اگر برگه‌ی نوار قلب در دست دارید و نمی‌دانید طبیعی است یا نه، این صفحه برای شماست. اینجا ۲۷۹ نوار قلب واقعی را می‌بینید: ۶ نوار سالم برای مقایسه و ۲۲۷ نوار مشکل‌دار در ۱۱ گروه بیماری، و در بخش جداگانه نوار قلب سکته‌ی قلبی. زیر هر گروه نوشته‌ایم آن بیماری چیست و فرد چه علائمی حس می‌کند، و زیر هر عکس یک توضیح کوتاه فارسی آمده است. روی هر عکس کلیک کنید تا بزرگ شود.
این صفحه جای تشخیص پزشک را نمی‌گیرد. تفسیر نوار قلب به شرح حال، معاینه و گاهی اکوکاردیوگرافی نیاز دارد. برای نوبت حضوری یا پرسش:
عکس نوار قلب سالم ۶ نوار
نوار قلب طبیعی و واریانت‌های طبیعی ۶ نوار
نوار قلب طبیعی یعنی ریتم سینوسی منظم با ضربان ۶۰ تا ۱۰۰ در دقیقه، فاصله‌های PR و QRS و QT در محدوده‌ی طبیعی و قطعه‌ی ST بدون بالا یا پایین رفتن. چند الگوی بی‌خطر مثل «رپولاریزاسیون زودرس» و موج U کوچک هم طبیعی‌اند و نباید با بیماری اشتباه شوند. شناختن این شکل، پایه‌ی تشخیص همه‌ی موارد بعدی است.
علائم در فرد: فردی که نوار طبیعی دارد معمولاً بی‌علامت است؛ ولی نوار طبیعی به‌معنای رد قطعی بیماری قلب نیست، چون بسیاری از مشکلات (تنگی رگ در حالت استراحت، آریتمی‌های گذرا) در یک نوار ۱۰ ثانیه‌ای دیده نمی‌شوند. اگر علامت دارید و نوارتان طبیعی است، پزشک ممکن است تست ورزش، هولتر یا اکو درخواست کند.
نوار قلب ۱۲ لیدی طبیعی
Normal 12 Lead ECG
ضربان ۶۵؛ PR = ۰٫۱۴ ثانیه؛ QRS = ۰٫۰۸ ثانیه؛ QT = ۰٫۳۸ ثانیه؛ محور +۸۰ درجه. P، QRS، ST-T و U همه طبیعی؛ به q کوچک در II، III و aVF توجه کنید که طبیعی است.
نوار قلب طبیعی
Normal ECG
نمونه‌ی دیگری از نوار ۱۲ لیدی کاملاً طبیعی: ریتم سینوسی، فواصل طبیعی، بدون تغییر ST-T.
واریانت طبیعی: رپولاریزاسیون زودرس
Normal Variant: Early Repolarization
«رپولاریزاسیون زودرس» (نامی نادرست) الگوی بالارفتن موضعی یا منتشر ST است، به‌ویژه در لیدهای با R برجسته. اینجا در I، II، V5 و V6. ST معمولاً «مقعر رو به بالا» است و بعد از S کوچک شروع می‌شود. خوش‌خیم و شایع در جوانان.
رپولاریزاسیون زودرس: V5 و V6 (بزرگ‌نمایی)
Normal Variant: Early Repolarization
بزرگ‌نمایی V5 و V6: بالارفتن ST مقعر با نقطه‌ی J بالا و بدون افت متقابل.
موج‌های U طبیعی
Normal U waves
موج کوچک مثبت بعد از T که در V2 و V3 بهتر دیده می‌شود؛ در ضربان کند و افراد طبیعی شایع است و به‌تنهایی نشانه‌ی بیماری نیست.
نوار قلب ۱۲ لیدی طبیعی بزرگسال
.com: Normal adult 12-lead ECG
تشخیص نوار طبیعی با رد همه‌ی ناهنجاری‌های شناخته‌شده انجام می‌شود: ریتم سینوسی (هر P یک QRS، سرعت ۶۰ تا ۱۰۰ با کمتر از ۱۰٪ تغییر)؛ محور طبیعی؛ P کوتاه‌تر از ۲٫۵ میلی‌متر و باریک‌تر از ۰٫۱۱ ثانیه در II؛ PR بین ۰٫۱۲ تا ۰٫۲۰ ثانیه؛ QRS کمتر از ۰٫۱۲ ثانیه بدون Q پاتولوژیک و بدون هیپرتروفی؛ QTc حدود ۰٫۴۲ ثانیه؛ ST بدون بالا یا پایین رفتن؛ T هم‌جهت با QRS.
عکس نوار قلب مشکل دار ۲۲۷ نوار
ریتم‌های سینوسی، دهلیزی و جانکشنال ۱۳ نوار
این ریتم‌ها از گره سینوسی، بافت دهلیز یا محل اتصال دهلیز و بطن (جانکشن) شروع می‌شوند و QRS معمولاً باریک است. شامل کند یا تند شدن ضربان سینوسی، مکث‌های سینوسی، بلوک خروجی گره سینوسی و ریتم‌های جانکشنال است که وقتی گره سینوسی کند می‌شود یا کانون جانکشنال فعال می‌شود، فرمان را می‌گیرند. بسیاری از این‌ها در افراد سالم و ورزشکاران هم دیده می‌شوند.
علائم در فرد: ضربان کند و مکث سینوسی می‌تواند سرگیجه، سیاهی‌رفتن چشم، خستگی و در موارد شدید غش بدهد؛ تاکی‌کاردی سینوسی معمولاً با تپش و تنگی نفس همراه است و اغلب علت زمینه‌ای دارد (تب، کم‌خونی، پرکاری تیروئید، اضطراب). ریتم جانکشنال و پیس‌میکر سرگردان در بسیاری افراد کاملاً بی‌علامت‌اند.
پیس‌میکر سرگردان دهلیزی
Wandering Atrial Pacemaker
تغییر ریتم خوش‌خیم که در آن محل پیس‌میکر از گره سینوسی به بافت دهلیز جابه‌جا می‌شود؛ شکل موج P با هر جابه‌جایی عوض می‌شود.
ریتم جانکشنال تسریع‌شده
Accelerated Junctional Rhythm
ریتم جانکشنال تسریع‌شده در لید V1 با ضربان ۷۲؛ موج‌های P رتروگراد داخل قطعه‌ی ST دیده می‌شوند.
مکث سینوسی همراه آریتمی سینوسی
Sinus Pause with sinus arrhythmia
مکث‌های سینوسی در بیمار مبتلا به سندرم سینوس بیمار؛ به تغییر جزئی شکل P و مکث‌های طولانی توجه کنید.
ریتم فرار جانکشنال
Junctional Escape Rhythm
ریتم فرار جانکشنال در ورزشکار ۲۲ ساله در حال استراحت؛ P رتروگراد در قطعه‌ی ST لیدهای II، III و aVF مدفون است.
برادی‌کاردی سینوسی با RBBB (ضربان ۳۸)
Sinus bradycardia with RBBB (HR 38 bpm)
ریتم سینوسی بسیار کند (۳۸ در دقیقه) همراه با بلوک شاخه‌ی راست.
ریتم جانکشنال تسریع‌شده
Accelerated J Rhythm
ریتم منظم با QRS باریک و بدون P سینوسی قبل از QRS با سرعت ۶۰ تا ۱۰۰؛ کانون جانکشنال فعال شده و کنترل را گرفته است.
بلوک سینوسی-دهلیزی و RBBB
SA block and RBBB
مکثی که دقیقاً مضربی از فاصله‌ی PP پایه است نشانه‌ی بلوک خروجی گره سینوسی است؛ همراه با بلوک شاخه‌ی راست.
تاکی‌کاردی سینوسی
Sinus Tachycardia
ریتم سینوسی با ضربان بالای ۱۰۰؛ هر P طبیعی و پیش از هر QRS.
بلوک خروجی سینوسی-دهلیزی نوع I
Sino-Atrial Exit Block Type I
فاصله‌های PP به‌تدریج کوتاه می‌شوند تا یک P از قلم بیفتد (ونکباخ در سطح گره سینوسی)؛ مکث کمتر از دو PP قبلی است.
بلوک خروجی سینوسی-دهلیزی نوع II
Sino-Atrial Exit Block Type II
فاصله‌ی PP ثابت است و ناگهان یک P کامل حذف می‌شود؛ مکث دقیقاً دو برابر PP پایه است.
ریتم جانکشنال تسریع‌شده
Accelerated Junctional Rhythm
پیس‌میکر جانکشنال فعال که در اثر ایسکمی، دارو یا اختلال الکترولیت تحریک شده. سرعت فرار طبیعی جانکشن ۴۰ تا ۶۰ است؛ ۶۰ تا ۱۰۰ «تسریع‌شده» است (اینجا حدود ۷۵). P رتروگراد معمولاً داخل QRS پنهان است یا بلافاصله بعد از آن.
برادی‌کاردی سینوسی
Sinus Bradycardia
👤 مرد ۵۵ ساله با ۴ ساعت درد «له‌کننده»
سرعت P کمتر از ۶۰ (اینجا حدود ۴۵). انفارکتوس حاد تحتانی و RBBB هم هست.
تاکی‌کاردی سینوسی
Sinus tachycardia
👤 زن ۳۴ ساله با آسم
سرعت P بیش از ۱۰۰ در دقیقه با P طبیعی قبل از هر QRS.
ضربان‌های زودرس (PAC · PJC · PVC) ۳۶ نوار
ضربان زودرس یعنی یک ضربان زودتر از موعد از دهلیز (PAC)، جانکشن (PJC) یا بطن (PVC) شلیک می‌شود. ضربان زودرس بطنی پهن و بدشکل است و مکث جبرانی کامل دارد؛ ضربان زودرس دهلیزی موج P غیرطبیعی دارد و ممکن است طبیعی، با شکل بلوک شاخه‌ای، یا اصلاً هدایت نشود. تشخیص این سه از هم شایع‌ترین سؤال در خواندن نوار است.
علائم در فرد: احساس «جاافتادن» یا «کوبیدن» یک ضربان در سینه یا گلو، تپش کوتاه و گاهی سرگیجه‌ی لحظه‌ای؛ معمولاً در استراحت یا موقع خواب بیشتر حس می‌شود. در قلب سالم بی‌خطر است، ولی اگر همراه با درد سینه، غش یا تعداد زیاد (بی‌ژمینی مداوم) باشد نیاز به بررسی دارد.
زوج PVC با منشأ بطن راست
Differential Dx of downgoing wide QRS's in V1
دو PVC پشت‌سرهم با شکل منفی در V1 که با معیارهای شکلی (r چاق، شکاف روی S، تأخیر تا کف S) منشأ بطن راست را نشان می‌دهند.
PAC با هدایت نابجای RBBB
PAC With RBBB aberration
PAC (پیکان) با شکل RBBB هدایت شده است. فاصله‌ی PP دور آن کمتر از دو برابر سیکل سینوسی است، یعنی گره سینوسی ری‌ست شده و مکث ناکامل است.
این ضربان‌های عجیب چیست؟
What are those funny looking beats????
تشخیص افتراقی «ضربان‌های بدشکل» عمدتاً بین ضربان فوق‌بطنی با هدایت نابجا و ضربان بطنی است. اینجا قبل از دو ضربان عجیب، P نابجای واضحی هست؛ پس PAC با هدایت نابجای RBBB است.
PVC با منشأ بطن چپ
Left Ventricular PVC's
در V1 این PVCها مثبت (قدامی) هستند، یعنی احتمالاً از بطن چپ می‌آیند و بطن راست دیر فعال می‌شود. شکاف روی شیب پایین‌رو (پیکان) این احتمال را که ضربان فوق‌بطنیِ ابرنت باشد بسیار کم می‌کند.
پاراسیستول دهلیزی
Atrial Parasystole
کانون دهلیزی مستقلی که با فاصله‌ی ثابت خودش شلیک می‌کند؛ PACهایی با کوپلینگ متغیر ولی فاصله‌ی بین‌اکتوپیک مشترک.
پاراسیستول بطنی
Ventricular Parasystole
PVCهایی با کوپلینگ غیرثابت که فاصله‌ی بین‌اکتوپیک مشترکی دارند. ضربان‌های فیوژن (پیکان‌ها) شایع‌اند و وقتی رخ می‌دهند که موج سینوسی، بطن را نیمه‌دپلاریزه‌شده توسط کانون پاراسیستولی می‌یابد.
ضربان‌های فیوژن بطنی
Ventricular Fusion Beats
فیوژن وقتی رخ می‌دهد که دو یا چند جبهه‌ی فعال‌سازی هم‌زمان در یک رویداد سهیم باشند. اینجا بطن‌ها هم‌زمان از گره سینوسی و یک کانون بطنی فعال شده‌اند.
PVC با اکوی بطنی
PVC With Venticular Echo
PVC به‌طور رتروگراد وارد جانکشن AV می‌شود و معمولاً از مسیر دیگری برمی‌گردد و دوباره بطن را فعال می‌کند: اکوی بطنی. PVC اینترپوله نیست چون PR بعد از آن برای رسیدن موج سینوسی به بطن خیلی کوتاه است.
PACهای هدایت‌نشده و فرارهای جانکشنال
Nonconducted PACs and Junctional Escapes
در نگاه اول شبیه بلوک AV درجه‌ی ۲ است، ولی Pهای پیکان‌دار زودرس‌اند نه سینوسی. مکث آن‌قدر بلند است که کانون فرار جانکشنال فعال شود. به P سینوسی درست قبل از ضربان‌های فرار دقت کنید.
PAC هدایت‌نشده و هدایت‌شده
Nonconducted And Conducted PAC's
مکث ناشی از PAC هدایت‌نشده است (پیکان اول). پیکان دوم PAC هدایت‌شده را نشان می‌دهد. شایع‌ترین علت مکث غیرمنتظره در ریتم، PAC هدایت‌نشده است.
PAC و PVC: مکث کامل در برابر ناکامل
PAC and PVC: Complete vs. Incomplete Pause
مقایسه‌ی مکث بعد از PAC (ناکامل، چون گره سینوسی ری‌ست می‌شود) و بعد از PVC (کامل، چون سینوس دست‌نخورده می‌ماند).
شناسایی PVC و PAC
Identification of PVC's and PAC's
PVCها مثل انگشت زخمی توی چشم می‌زنند؛ PACها اغلب داخل ST-T قبلی پنهان‌اند. PVC این نمونه در V1 عمدتاً منفی است که منشأ بطن راست را مطرح می‌کند.
هر ضربان بدشکلی بطنی نیست
Not All Sore Thumbs Are Ventricular In Origin
PAC شماره‌ی ۱ طبیعی هدایت شده و PAC شماره‌ی ۲ با هدایت نابجای RBBB. سیکل بلندتر قبل از آن، دوره‌ی تحریک‌ناپذیری شاخه‌ی راست را طولانی‌تر کرده است.
PACهای هدایت‌نشده: بی‌ژمینی غیرمعمول
Nonconducted PAC's: An Unusual Bigeminy
هر ضربان سینوسی دوم با یک PAC زودرسِ هدایت‌نشده دنبال می‌شود و مکث حاصل ریتم بی‌ژمینی می‌سازد. به تغییر شکل T ناشی از PACها دقت کنید.
PAC اینترپوله (میان‌گذاشته)
An Interpolated PAC
بیشتر PACها گره سینوسی را ری‌ست می‌کنند، ولی این PAC (پیکان سیاه) بین دو ضربان سینوسی جا گرفته است. P سینوسی بعدی با PR طولانی هدایت می‌شود چون جانکشن هنوز نیمه‌آماده است. در سمع قلب سه ضربان تند پشت‌سرهم شنیده می‌شود.
PACهای با هدایت نابجای RBBB
PAC's With RBBB Aberration
این PACها شاخه‌ی راست را در دوره‌ی تحریک‌ناپذیری می‌یابند و با شکل RBBB هدایت می‌شوند. در قلب طبیعی زمان بازیابی شاخه‌ی راست طولانی‌تر است، پس اغلب ابرنسی‌ها شکل RBBB دارند؛ در قلب بیمار ممکن است LBBB باشد.
سه سرنوشت PAC
The Three Fates Of PAC's
PAC-1 بدون تأخیر وارد بطن می‌شود و QRS باریک می‌سازد؛ PAC-2 زودتر می‌آید و از جانکشن رد نمی‌شود (هدایت‌نشده)؛ PAC-3 در V1 وارد بطن می‌شود ولی شاخه‌ی راست را بسته می‌یابد و با شکل RBBB هدایت می‌شود.
PAC هدایت‌نشده، علت مکث غیرمنتظره
A Nonconducted PAC Causes An Unexpected Pause
شایع‌ترین علت مکث غیرمنتظره PAC هدایت‌نشده است. اینجا PAC در قطعه‌ی ST مکث دیده می‌شود؛ به تفاوت شکل ST-T آن با بقیه دقت کنید.
PACهای هدایت‌نشده که ضربان را کند می‌کنند
Nonconducted PAC's Slowing The Heart Rate
PACهای پیاپیِ هدایت‌نشده (پیکان‌ها) می‌توانند ضربان قلب را به‌طور چشمگیری کند کنند. ترفند تشخیص: در همان نوار دنبال PAC هدایت‌شده بگردید.
پاراسیستول دهلیزی
Atrial Parasystole
پاراسیستول یعنی پیس‌میکر نابجای مستقل با ضربان‌های زودرسِ غیرثابت‌کوپل. می‌تواند در دهلیز (این نمونه)، جانکشن یا بطن باشد. به فاصله‌ی بین‌اکتوپیک مشترک دقت کنید.
پاراسیستول دهلیزی (نمونه‌ی دوم)
Atrial Parasystole
نقطه‌های هم‌فاصله فعالیت کانون پاراسیستولی دهلیزی را نشان می‌دهند. PACها کوپلینگ ثابت ندارند ولی فاصله‌ی بین‌اکتوپیک مشترک دارند؛ یکی هدایت نشده است.
PACهای هدایت‌نشده و با هدایت نابجا
Nonconducted and Aberrantly Conducted PAC's
در نوار A، ریتم سینوسیِ به‌ظاهر کند در واقع نتیجه‌ی PACهای هدایت‌نشده‌ی پنهان در ST است. نوار B تأیید می‌کند: بعضی PACها با LBBB هدایت می‌شوند و بعضی هدایت نمی‌شوند.
دو ضربان بدشکل: یکی PAC ابرنت، یکی PVC
Sore Thumbs
ضربان A را یک PAC که T را بدشکل کرده جلو انداخته، پس PAC با هدایت نابجاست. ضربان B یک PVC است؛ شکاف روی شیب پایین‌رو QRS آن را از ابرنسی جدا می‌کند.
پاراسیستول جانکشنال و بلوک کاذب AV
Junctional Parasystole and Pseudo-AV Block
ریتم سینوسی طبیعی با کانون پاراسیستولی جانکشنال رقیب. دایره‌های توپر = ضربان‌های زودرس جانکشنال؛ دایره‌های توخالی = زودرس‌های جانکشنالِ هدایت‌نشده که با هدایت AV تداخل می‌کنند و تصویر بلوک AV کاذب می‌سازند.
ضربان زودرس جانکشنال با P رتروگراد
Premature Junctional Complexes With Retrograde P Waves
نمودار نردبانی نشان می‌دهد PJC دهلیز را به‌صورت رتروگراد کپچر کرده است.
PAC با و بدون هدایت نابجا
PAC's With and Without Aberrant Conduction
در یک نوار، هم PAC با QRS باریک و هم PAC با شکل بلوک شاخه‌ای دیده می‌شود؛ تفاوت فقط به زمان‌بندی نسبت به دوره‌ی تحریک‌ناپذیری شاخه‌ها برمی‌گردد.
بی‌ژمینی بطنی
Ventricular Bigeminy
هر ضربان سینوسی با یک PVC دنبال می‌شود (الگوی یک‌درمیان).
PAC هدایت‌نشده
Nonconducted PAC
P زودرسی که داخل موج T قبلی افتاده و چون گره AV آماده نبوده، QRS ندارد و مکث می‌سازد.
زوج و سه‌تایی PVC
PVC Couplets And Triplets
دو PVC پشت‌سرهم = کوپلت؛ سه PVC پشت‌سرهم = تریپلت (که به‌عبارتی کوتاه‌ترین VT است).
PVCهای اینترپوله
Interpolated PVC's
PVC بین دو ضربان سینوسی طبیعی جا گرفته بدون اینکه مکثی بسازد. PR بعد از آن اغلب طولانی است چون PVC به‌طور رتروگراد وارد جانکشن شده است.
PVCهای چندکانونی
Multifocal PVCs
نوار ۱۲ لیدی با یک زوج PVC چندکانونی (دو شکل متفاوت)، یک PVC منفرد و یک PAC.
PVC تک‌کانونی با الگوی بی‌ژمینی
Unifocal PVC’s In A Pattern Of Bigeminy
PVCهایی که همه یک شکل دارند (تک‌کانونی) و یک‌درمیان بعد از هر ضربان سینوسی می‌آیند.
PVCهای بطن راست
RV PVC's
QRSهای بسیار پهن و بدشکل: یا PVC است یا ضربان فوق‌بطنیِ ابرنت. سه سرنخ برای افتراق: ۱) مکث کامل در برابر ناکامل؛ ۲) موج «P روی T» غیرطبیعی قبل از آن (P پنهان PAC)؛ ۳) شکل QRS در V1: r چاق و تأخیر ۰٫۰۸ ثانیه از شروع QRS تا کف S به نفع PVC.
ضربان زودرس دهلیزی (APB)
Atrial Premature Beat
👤 مرد ۴۸ ساله با احساس کوبش در سینه
P غیرطبیعی (پیکان) که زودتر از انتظار می‌آید و مکث جبرانی ناکامل پشتش دارد. چون Pها کوچک و بی‌شکل‌اند، تفاوت معمولاً ظریف است؛ این نمونه واضح است.
بی‌ژمینی دهلیزی
Atrial Bigeminy
👤 مرد ۶۰ ساله با فشار خون بالا
هر ضربان سینوسی با یک ضربان زودرس دهلیزی دنبال می‌شود.
بی‌ژمینی بطنی
Ventricular bigeminy
👤 مرد ۵۰ ساله با ۲۴ ساعت درد قفسه‌ی سینه
بعد از هر ضربان طبیعی یک PVC می‌آید. نشانه‌های انفارکتوس حاد تحتانی هم هست.
فیبریلاسیون و فلوتر دهلیزی و تاکی‌کاردی فوق‌بطنی ۳۴ نوار
در فیبریلاسیون دهلیزی دهلیزها به‌جای انقباض منظم می‌لرزند؛ موج P وجود ندارد و فاصله‌ی ضربان‌ها کاملاً نامنظم است. در فلوتر دهلیزی یک مدار چرخشی با سرعت حدود ۳۰۰ موج‌های اره‌ای می‌سازد و معمولاً نصف آن‌ها به بطن می‌رسد (ضربان ۱۵۰). تاکی‌کاردی‌های فوق‌بطنی دیگر (AVNRT، تاکی‌کاردی دهلیزی، MAT) هم اینجا هستند که با ضربان تند و QRS باریک شناخته می‌شوند.
علائم در فرد: تپش قلب نامنظم و تند، تنگی نفس، خستگی زودرس، سبکی سر و گاهی درد قفسه‌ی سینه؛ بعضی افراد به‌خصوص سالمندان هیچ علامتی ندارند و فیبریلاسیون دهلیزی در معاینه‌ی اتفاقی پیدا می‌شود. مهم‌ترین خطر آن لخته و سکته‌ی مغزی است، پس تشخیصش حتی بدون علامت مهم است. فلوتر و AVNRT معمولاً تپش منظم با شروع و پایان ناگهانی می‌دهند.
فلوتر دهلیزی با هدایت ۲:۱
Atrial Flutter With 2:1 AV Conduction
یکی از پرتکرارترین تشخیص‌های ازدست‌رفته، چون موج‌های فلوتر سخت پیدا می‌شوند. اینجا دو موج فلوتر برای هر QRS در III و V1 بهتر دیده می‌شود. ضربان بطنی ۱۵۰ همیشه باید ما را به فکر فلوتر ۲:۱ بیندازد.
فلوتر ۲:۱: لیدهای II، III و V1 (بزرگ‌نمایی)
Atrial Flutter With 2:1 Conduction: Leads II, III, V1
بزرگ‌نمایی همان نوار روی سه لیدی که موج‌های فلوتر بهتر دیده می‌شوند.
فلوتر دهلیزی با هدایت ۳:۲ (۱۲ لیدی)
Atrial Flutter With 3:2 AV Conduction: 12 lead ECG
بی‌ژمینی ظریفی که از فلوتر با نسبت هدایت ۳:۲ ناشی می‌شود؛ RRها اندکی یک‌درمیان تغییر می‌کنند. غیرشایع است! از هر سه موج فلوتر، دومی کندتر هدایت می‌شود و سومی بلوک می‌شود (ونکباخ).
فلوتر با هدایت ۳:۲: لید V1
Atrial Flutter with 3:2 Conduction Ratio: lead V1
به بی‌ژمینی ظریف RR دقت کنید. بهترین راه دیدن موج‌های فلوتر: تصور کنید در لید III QRSها ناپدید شده‌اند؛ آنچه می‌ماند الگوی اره‌ای فلوتر با سرعت حدود ۳۰۰ است.
فلوتر دهلیزی با هدایت ۲:۱ (موج‌های پنهان)
Atrial Flutter With 2:1 AV Conduction
موج‌های فلوتر بسیار سخت دیده می‌شوند، ولی چون ضربان حدود ۱۵۰ است باید به آن فکر کرد. نگاه دقیق به V1 دو موج فلوتر برای هر QRS نشان می‌دهد: یکی درست بعد از QRS و یکی درست قبل از آن.
فلوتر ۲:۱: لید V1 (بزرگ‌نمایی)
Atrial Flutter With 2:1 AV Conduction: Lead V1
پیکان‌ها دو موج فلوتر برای هر QRS را نشان می‌دهند. سرعت دهلیز ۲۸۰ و بطن ۱۴۰.
فلوتر دهلیزی با هدایت ۲:۱ (نمونه‌ی سوم)
Atrial Flutter With 2:1 AV Conduction
موج‌های فلوتر در V1 بهتر دیده می‌شوند؛ یکی بلافاصله بعد از QRS و دیگری قبل از QRS بعدی. ضربان منظم ۱۵۰ همیشه باید این تشخیص را مطرح کند.
فلوتر ۲:۱: لیدهای II، III و V1
Atrial Flutter With 2:1 AV Conduction: Leads II, III, V1
در II و III یکی از موج‌های فلوتر انتهای QRS می‌افتد و ممکن است با موج S اشتباه شود. در V1 دو موج فلوتر برای هر QRS راحت‌تر شناسایی می‌شود.
LBBB و فلوتر دهلیزی با بلوک ۲:۱
LBBB and Atrial Flutter with 2:1 AV Block
LBBB با R تک‌فازی در I و aVL آشکار است؛ فلوتر کمتر آشکار است، ولی در V1 فعالیت دهلیزی ۲۸۰ در دقیقه با الگوی ۲:۱ دیده می‌شود.
تاکی‌کاردی دهلیزی چندکانونی (MAT)
Multifocal Atrial Tachycardia (MAT)
در نوار بلند V1، P با دست‌کم سه شکل متفاوت دیده می‌شود. ریتم بطنی «نامنظمِ نامنظم» است و تشخیص افتراقی اصلی AF است؛ در بسیاری از لیدها عیناً شبیه AF است. انحراف شدید محور به چپ (احتمالاً LAFB) و تغییرات منتشر ST-T هم هست.
فیبریلاسیون دهلیزی در بیمار WPW
Atrial Fibrillation in Patient with WPW Syndrome
تاکی‌کاردی عجیب با QRS پهن و نامنظمِ نامنظم = AF با پاسخ بطنی سریع. شکل عجیب QRS به این دلیل است که فعال‌سازی بطن از مسیر فرعی (کِنت) شروع می‌شود که سریع‌تر از گره AV هدایت می‌کند. ⚠️ وضعیت خطرناک.
یک PAC، فیبریلاسیون دهلیزی حمله‌ای را شروع می‌کند
A PAC Initiates Paroxsymal Atrial Fibrillation
پیکان تغییر جزئی ST-T توسط PAC را نشان می‌دهد. این PAC در دوره‌ی آسیب‌پذیر رپولاریزاسیون دهلیز می‌افتد و AF را شروع می‌کند؛ مشابه (ولی فاجعه‌بارتر) اتفاقی که با PVC روی T در بطن می‌افتد (R-on-T).
ماساژ سینوس کاروتید، فلوتر را آشکار می‌کند
Massage Parlor Games
وقتی مکانیسم یک SVT مشخص نیست، ماساژ سینوس کاروتید کمک می‌کند. اینجا ماساژ باعث بلوک شدید AV می‌شود و موج‌های فلوتر سریع و منظم به‌راحتی دیده می‌شوند.
فلوتر با بلوک متغیر و LBBB وابسته به سرعت
Atrial Flutter With Variable AV Block And Rate-Dependent LBBB
ریتم پایه فلوتر با بلوک متغیر است. وقتی هدایت ۲:۱ می‌شود، LBBB وابسته به سرعت ظاهر می‌شود. تاکی‌کاردی پهن نوار پایین VT نیست، بلکه فلوتر ۲:۱ با LBBB است؛ لیدوکائین لازم ندارد.
فلوتر با هدایت ۲:۱ و ۴:۱ و LBBB وابسته به سرعت
Atrial Flutter With 2:1 and 4:1 Conduction and Rate Dependent LBBB
در سرعت‌های بالاتر، LBBB وابسته به سرعت ظاهر می‌شود. با VT اشتباه نگیرید.
تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک ۳:۲
Atrial tachycardia With 3:2 AV Block
سرعت کانون دهلیزی ۱۶۰ است. فعالیت دهلیزی روی Tها و قبل از QRSها دیده می‌شود و رابطه‌ی ونکباخ ۳:۲ بین P و QRS هست. تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک اغلب نشانه‌ی مسمومیت با دیژیتال است.
تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک ۳:۲ و ۲:۱
Atrial Tachycardia With 3:2 and 2:1 AV Block
سرعت دهلیز نابجا ۱۵۰ است. بعضی Pها آشکارند (پیکان) و بعضی داخل T مدفون. تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک AV اغلب نشانه‌ی مسمومیت دیژیتال است.
تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک خروجی و بلوک AV
Atrial Tachycardia With Exit Block and AV Block
Pهای نابجا به‌صورت گروهی با مکث‌های کوتاه می‌آیند (بلوک خروجی درست بعد از کانون دهلیزی). چون همه‌ی Pها به بطن نمی‌رسند، بلوک AV درجه‌ی ۲ هم هست: دو سطح بلوک، یکی در دهلیز و یکی در جانکشن.
تاکی‌کاردی دهلیزی بسیار ظریف با بلوک ۲:۱
A Very Subtle Atrial Tachycardia With 2:1 Block
در نگاه اول ریتم سینوسی ۹۵ به نظر می‌رسد، ولی دو P برای هر QRS هست؛ سرعت دهلیز ۱۹۰. به P پنهان در T دقت کنید. احتمالاً مسمومیت دیژیتال است، همان‌طور که علائم گوارشی بیمار.
فلوتر دهلیزی با بلوک ۲:۱ (شش لیدی)
Atrial Flutter with 2:1 AV block
هر وقت SVT منظم با حدود ۱۵۰ دیدید، قبل از هر چیز به «فلوتر ۲:۱» فکر کنید. موج‌های فلوتر در II، III و aVF بهتر دیده می‌شوند، ولی یکی از آن‌ها انتهای QRS می‌افتد و QRS را پهن‌تر از واقع نشان می‌دهد.
فلوتر دهلیزی با بلوک ۲:۱ (ترفند پاک‌کردن QRS)
Atrial Flutter with 2:1 AV Block
پرتکرارترین SVT منظمِ ازدست‌رفته. ضربان ۱۵۰ همیشه باید فلوتر ۲:۱ را مطرح کند. ترفند: در II، III و aVF QRSها را «ذهنی» پاک کنید؛ الگوی اره‌ای فلوتر آشکار می‌شود.
فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ سریع و هیپرتروفی بطن چپ
Atrial Fibrillation With Rapid Heart Rate Response and Left Ventricular Hypertrophy
AF با پاسخ بطنی سریع در بیماری که هم‌زمان ولتاژهای بلند و الگوی strain هیپرتروفی بطن چپ دارد.
فلوتر دهلیزی با بلوک ۲:۱ و ۴:۱
Atrial Flutter with 2:1 and 4:1 AV block
فلوتر با نسبت هدایت متغیر؛ پیکان‌ها موج‌های فلوتر را در V1 نشان می‌دهند.
تاکی‌کاردی دهلیزی چندکانونی
Multifocal Atrial Tachycardia
لیدهای منتخب با MAT. Pهای نابجای چندشکلی در II و V1 بهتر دیده می‌شوند؛ در لیدهای دیگر ریتم شبیه AF است.
شروع تاکی‌کاردی بازگشتی گره AV (AVNRT)
Onset of AV Nodal Reentrant Tachycardia
پیکان توپر PAC زودرسی را نشان می‌دهد که تاکی‌کاردی را از مسیر کند شروع می‌کند؛ پیکان خط‌چین P رتروگراد از مسیر سریع را نشان می‌دهد.
فلوتر ۲:۱ در III و aVF
Atrial flutter 2 to 1 in III and aVF
پرتکرارترین SVT اشتباه‌تشخیص‌داده‌شده. سرنخ‌ها: ضربان بطنی حدود ۱۵۰ (دهلیز ~۳۰۰)، RR منظم و دو رویداد دهلیزی برای هر QRS (اگر پیدایشان کنید!). در II، III و aVF QRSها را ذهنی پاک کنید تا الگوی فلوتر پیدا شود.
فلوتر دهلیزی با بلوک عمدتاً ۲:۱
Atrial flutter with mostly 2 to 1 AV block
سرعت دهلیز ۲۶۰ و بطن ۱۳۰. Qهای معنی‌دار در II، III و aVF از انفارکتوس تحتانی قدیمی. موج‌های فلوتر در II، III و aVF اره‌ای و در V1 شبیه P مجزا هستند. بالارفتن کاذب ST در لیدهای تحتانی به‌خاطر افتادن موج فلوتر روی ST است.
تاکی‌کاردی فوق‌بطنی با RBBB
Supraventricular Tachycardia with RBBB
این تاکی‌کاردی با QRS پهن شکل سه‌فازی کلاسیک rsR′ در V1 دارد که نشان‌دهنده‌ی بلوک شاخه‌ی راست در زمینه‌ی SVT است، نه VT.
فلوتر دهلیزی با هدایت ۲:۱
Atrial flutter with 2:1 atrioventricular conduction
👤 زن ۵۷ ساله با تپش قلب
موج اره‌ای فلوتر معمولاً با دقت در II، III و aVF دیده می‌شود؛ گاهی سرعت دهلیز در V1 دیده می‌شود. هر وقت ضربان حدود ۱۵۰ دیدید به فلوتر ۲:۱ شک کنید؛ در شکل پایین سرعت دهلیز دو برابر بطن است.
فلوتر دهلیزی
Atrial flutter
👤 زن ۶۸ ساله تحت درمان دیگوکسین با بی‌حالی
موج اره‌ای یا «نرده‌ای» مشخصه‌ی مدار بازگشتی داخل دهلیز با سرعت حدود ۳۰۰. این بیمار دیگوکسین زیادی می‌خورد و پاسخ بطنی بسیار کندی دارد.
فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی سریع
Atrial fibrillation with rapid ventricular response
👤 مرد ۷۶ ساله با تنگی نفس
ریتم بطنی نامنظمِ نامنظم. گاهی در نگاه اول منظم به نظر می‌رسد ولی با دقت نامنظمی آشکار است.
فیبریلاسیون دهلیزی با LBBB از قبل موجود
Atrial fibrillation with left bundle branch block
👤 زن ۶۰ ساله با فشار خون بالا
می‌تواند با VT اشتباه شود ولی نامنظمی آن به نفع AF است. ویژگی‌های LBBB تیپیک: QRS پهن‌تر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه، بدون R ثانویه در V1، بدون Q جانبی.
WPW با فیبریلاسیون دهلیزی
WPW syndrome with atrial fibrillation
👤 مرد ۴۷ ساله با سابقه‌ی طولانی تپش قلب و اخیراً غش
تاکی‌کاردی پهن و نامنظمِ نامنظم. موج‌ها یا از هر دو مسیر (گره AV + مسیر فرعی) می‌روند و فیوژن پهن می‌سازند، یا فقط از گره AV (باریک، بدون دلتا) یا فقط از مسیر فرعی (دلتای «خالص» بسیار پهن). ⚠️ کسانی که RR بسیار کوتاه دارند در خطر VF هستند.
WPW با فیبریلاسیون دهلیزی (نمونه‌ی دوم)
WPW syndrome with atrial fibrillation
👤 مرد ۲۳ ساله با حملات تپش قلب
همان الگو: تاکی‌کاردی پهن و نامنظم با QRSهای متغیر بسته به اینکه از کدام مسیر هدایت شده‌اند. RR بسیار کوتاه = خطر VF.
آریتمی‌های بطنی (VT · VF · تورساد) ۱۵ نوار
آریتمی‌های بطنی از خودِ بطن شروع می‌شوند و QRS پهن دارند. تاکی‌کاردی بطنی (VT) سه ضربان بطنی پشت‌سرهم یا بیشتر با ضربان بالای ۱۰۰ است و تا خلافش ثابت نشود خطرناک تلقی می‌شود؛ فیبریلاسیون بطنی (VF) یعنی لرزش بی‌اثر بطن و ایست قلبی؛ تورساد دو پوان شکل خاصی از VT با QRSهای پیچان است که در زمینه‌ی QT طولانی رخ می‌دهد.
علائم در فرد: تپش شدید و ناگهانی، سرگیجه، سیاهی چشم، تنگی نفس، درد سینه و در موارد شدید غش یا ایست قلبی؛ فیبریلاسیون بطنی بلافاصله هوشیاری را می‌گیرد و فقط با شوک برمی‌گردد. هر تپش سریع همراه با غش یا نزدیک به غش، به‌ویژه در کسی که سابقه‌ی سکته یا نارسایی قلب دارد، اورژانس است.
آریتمی سینوسی و ریتم بطنی تسریع‌شده
Sinus arrhythmia and accelerated ventricular rhythm
آریتمی سینوسی، بلوک AV درجه‌ی ۱ و ریتم بطنی تسریع‌شده. چهار فاصله‌ی PP اول متغیرند؛ ریتم بطنی با دو ضربان فیوژن (F) شروع می‌شود و در طول آن دیسوسیاسیون AV هست.
تاکی‌کاردی بطنی با دیسوسیاسیون AV، کپچر و فیوژن
Ventricular Tachycardia With AV Dissociation, Captures, and Fusions
حدود نیمی از VTها با دیسوسیاسیون AV همراه‌اند. در این حالت موج دهلیزی می‌تواند وارد بطن شود و یا با ضربان بطنی ادغام شود (فیوژن) یا کاملاً بطن را بگیرد (کپچر). نمودار نردبانی این رویدادها را نشان می‌دهد.
ریتم بطنی تسریع‌شده با کپچر رتروگراد دهلیز و ضربان اکو
Accelerated Ventricular Rhythm With Retrograde Atrial Capture and Echo Beats
کپچرهای رتروگراد دهلیز از کانون بطنی تسریع‌شده با R-P فزاینده رخ می‌دهند. وقتی R-P بلندتر می‌شود، موج در جانکشن راهی به بطن پیدا می‌کند و اکوی بطنی ایجاد می‌شود.
تاکی‌کاردی بطنی با ونکباخ رتروگراد
Ventricular Tachycardia With Retrograde Wenckebach
نیمی از VTها دیسوسیاسیون دارند و نیمی کپچر رتروگراد دهلیز. این نمونه VT با ونکباخ رتروگراد است؛ Pهای رتروگراد سخت پیدا می‌شوند، پیکان‌ها کمک می‌کنند.
تاکی‌کاردی بطن چپ
Left Ventricular Tachycardia
چند ویژگی منشأ بطنی را تأیید می‌کند: شکاف مشخص روی شیب پایین‌رو QRS در V1 (برخلاف RBBB ابرنت)، QRS کاملاً منفی در V6 و محور +۱۵۰. جهت فعال‌سازی از چپ به راست و از خلف به قدام است، پس منشأ بطن چپ.
تاکی‌کاردی بطنی (کنکوردانس سینه‌ای)
Ventricular Tachycardia
ویژگی اصلی که منشأ بطنی این تاکی‌کاردی پهن را نشان می‌دهد، هم‌جهتی (کنکوردانس) QRSها در همه‌ی لیدهای سینه‌ای است.
تاکی‌کاردی بطن راست
Right Ventricular Tachycardia
منشأ بطنی به‌خاطر شکل کلاسیک V1: r کوچک و چاق، شکاف روی شیب پایین‌رو S و تأخیر بیش از ۰٫۰۶ ثانیه از شروع QRS تا کف S. جهت نیروها از راست به چپ و از قدام به خلف است، پس بطن راست.
فیبریلاسیون بطنی
Ventricular Fibrillation
موج‌های نامنظم، بی‌شکل و آشوبناک بدون QRS قابل شناسایی؛ قلب عملاً نمی‌تپد. ⚠️ اورژانس: احیا و شوک فوری.
تورساد دو پوان
Torsades de pointes
حمله‌ی کوتاه تورساد دو پوان در بیماری با پیس‌میکر بطنی که PVC با الگوی بی‌ژمینی دارد؛ QRSها دور خط پایه می‌پیچند.
نوار VT با فیوژن و کپچر
VT strip w fusions and captures
این VT بطن راست آن‌قدر کند است که دیسوسیاسیون AV به‌راحتی دیده می‌شود؛ فیوژن (F) و کپچر (C) وقتی رخ می‌دهد که P سینوسی فرصت مشارکت در دپلاریزاسیون بطن را پیدا می‌کند. ضربان عجیب رو به بالا (*) یک PVC از بطن چپ است.
ریتم بطنی ایزوکرونیک (تسریع‌شده)
Isochronic Ventricular Rhythm
ریتم بطنی تسریع‌شده = کانون بطنی فعال (نه فرار). آریتمی شایع «ریپرفیوژن» در سکته‌ی حاد است؛ اغلب با فیوژن شروع و تمام می‌شود و دیسوسیاسیون AV دارد. معمولاً درمان لازم نیست چون خودمحدودشونده است.
تورساد دو پوان (VT چندشکلی)
Torsade de pointes VT
👤 مرد ۶۰ ساله با بیماری ایسکمیک قلب
شکلی از VT که منشأ بطنی‌اش تردید ندارد: QRS پهن با شکل‌های متعدد، RR متغیر و محوری که دور خط ایزوالکتریک می‌پیچد. شناختش مهم است چون علل برگشت‌پذیر دارد: بلوک قلبی، هیپوکالمی/هیپومنیزیمی، داروها (مسمومیت TCA)، QT طولانی مادرزادی یا اکتسابی.
فیبریلاسیون بطنی
Ventricular Fibrillation
👤 مرد ۶۰ ساله با ۲ ساعت درد «له‌کننده» که ناگهان کلاپس می‌کند
موج‌های عجیب، نامنظم و تصادفی بدون QRS یا P قابل شناسایی و خط پایه‌ی سرگردان. ⚠️ نوار ۱۲ لیدی از VF معمولاً گرفته نمی‌شود: به‌جای ادامه‌ی ثبت، نبض را چک کنید و دفیبریلاتور را بردارید.
تاکی‌کاردی بطنی با دیسوسیاسیون AV واضح
Ventricular tachycardia - AV dissociation (1)
👤 زن ۴۵ ساله با تپش قلب و نارسایی مزمن کلیه
هر تاکی‌کاردی با QRS پهن تا خلافش ثابت نشده VT است. نشانه‌های VT: دیسوسیاسیون AV (Pهای مستقل، اینجا با پیکان؛ ضربان کپچر یا فیوژن)، QRS خیلی پهن (بیش از ۱۴۰ میلی‌ثانیه)، شکل مشابه اکتوپی‌های بطنی قبلی، سابقه‌ی ایسکمی، نبودِ rS/RS/Rs در لیدهای سینه‌ای و کنکوردانس.
تاکی‌کاردی بطنی با دیسوسیاسیون AV ظریف
Ventricular tachycardia - AV dissociation (2)
👤 مرد ۶۹ ساله، دو هفته بعد از انفارکتوس تحتانی
همان معیارهای VT؛ اینجا تغییر ضربان‌به‌ضربان شکل QRS نشان داده شده. نکته: تشخیص کامپیوتری دستگاه اغلب گمراه‌کننده است.
بلوک‌های AV و دیسوسیاسیون AV ۳۴ نوار
بلوک AV یعنی پیام الکتریکی از دهلیز به بطن با تأخیر می‌رسد یا اصلاً نمی‌رسد. درجه‌ی ۱ فقط تأخیر است (PR طولانی)؛ درجه‌ی ۲ بعضی ضربان‌ها را حذف می‌کند (نوع I تدریجی و معمولاً خوش‌خیم، نوع II ناگهانی و پرخطر)؛ درجه‌ی ۳ یا بلوک کامل یعنی هیچ پیامی رد نمی‌شود و بطن با ریتم فرار کندِ خودش می‌زند. دیسوسیاسیون AV یعنی دهلیز و بطن مستقل از هم می‌تپند، که همیشه به‌معنای بلوک نیست.
علائم در فرد: بلوک درجه‌ی ۱ و نوع I درجه‌ی ۲ معمولاً بی‌علامت‌اند؛ بلوک‌های پیشرفته‌تر ضربان را کند می‌کنند و خستگی، تنگی نفس هنگام فعالیت، سرگیجه و حملات غش (سنکوپ) می‌دهند. غش ناگهانی بدون علامت قبلی در فرد مسن، تا خلافش ثابت نشود بلوک قلبی است و بررسی فوری می‌خواهد.
ریتم جانکشنال تسریع‌شده + بلوک AV درجه‌ی ۳
Accelerated J Rhythm and 3rd degree AVB
موج‌های P هیچ ارتباطی با QRSها ندارند (بلوک کامل)؛ بطن‌ها را یک کانون جانکشنال تسریع‌شده هدایت می‌کند.
ریتم جانکشنال تسریع‌شده + دیسوسیاسیون ناکامل AV
Accelerated J Rhythm and Incomplete AV Diss
کانون جانکشنال کمی سریع‌تر از سینوس است و بطن‌ها را می‌گیرد، ولی گاه‌گاهی P سینوسی به‌موقع می‌رسد و بطن را «کپچر» می‌کند؛ پس دیسوسیاسیون ناکامل است.
ریتم فرار بطنی در زمینه‌ی بلوک AV نوع II
Ventricular escape rhythm in setting of Type II AV block
ریتم فرار بطنی متناوب در بیماری با بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع II و RBBB. ریتم بطنی با یک ضربان فیوژن (F) شروع می‌شود.
دیسوسیاسیون AV «به‌دلیل کندی» (نمونه‌ی ۱)
AV Dissociation by Default
اگر گره سینوسی خیلی کند شود، پیس‌میکر فرار جانکشنال (پیکان‌ها) کنترل را می‌گیرد. دیسوسیاسیون ناکامل است چون سینوس دوباره تند می‌شود و بطن را پس می‌گیرد.
دیسوسیاسیون AV «به‌دلیل کندی» (نمونه‌ی ۲)
AV Dissociation by Default
PACهای هدایت‌نشده مکث بلندی می‌سازند که با فرارهای بطنی پایان می‌یابد؛ QRS پهن‌تر ضربان‌های فرار نشانه‌ی منشأ بطنی است. در طول فرارها دیسوسیاسیون ناکامل هست چون دهلیز هنوز تحت کنترل سینوس است.
دیسوسیاسیون AV «به‌دلیل غصب»
AV Dissociation by Usurpation
ریتم سینوسی طبیعی با ریتم بطنی تسریع‌شده‌ای که کمی سریع‌تر از سینوس است قطع می‌شود. هر وقت موج سینوسی هم‌زمان با شروع دپلاریزاسیون کانون بطنی وارد بطن شود، ضربان فیوژن رخ می‌دهد.
بلوک AV درجه‌ی ۱
1st Degree AV Block
PR طبیعی ۱۲۰ تا ۲۰۰ میلی‌ثانیه است؛ بلوک درجه‌ی ۱ یعنی PR بیش از ۲۰۰. علت‌ها: داروها (دیگوکسین)، تون واگ زیاد، ایسکمی یا بیماری ذاتی جانکشن یا شاخه‌ها.
بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع I (ونکباخ)
2nd Degree AV Block, Type I
سه قاعده‌ی ونکباخ کلاسیک: ۱) RRها تا مکث کوتاه می‌شوند؛ ۲) مکث کمتر از دو RR قبلی است؛ ۳) RR بعد از مکث بلندتر از RR قبل از آن است. متأسفانه ونکباخ آتیپیک زیاد است که این قواعد در آن صدق نمی‌کند.
بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع I با فرارهای جانکشنال
2nd Degree AV Block, Type I, with Junctional Escapes
فرارهای جانکشنال رویدادهای منفعل و محافظ‌اند. اینجا بعد از Pهای هدایت‌نشده رخ می‌دهند (پیکان‌ها = P). ضربان‌های فرار شکل QRS کمی متفاوت از ضربان‌های سینوسی دارند.
LBBB و بلوک AV درجه‌ی ۲ موبیتز II
LBBB and 2nd degree AV Block, Mobitz Type II
موبیتز II معمولاً نشانه‌ی بیماری هر دو شاخه است: یکی کاملاً بلوک (اینجا چپ) و Pهای هدایت‌نشده احتمالاً در شاخه‌ی راست که بلوک درجه‌ی ۲ دارد گیر می‌کنند.
بلوک سه‌فاسیکولی: RBBB + LAFB + موبیتز II
Trifascicular Block: RBBB, LAFB, and Mobitz II 2nd Degree AV Block
V1 نشان‌دهنده‌ی RBBB؛ لید II عمدتاً منفی با rS یعنی LAFB. چون موبیتز II اغلب در شاخه‌هاست، تنها جای باقی‌مانده فاسیکول خلفی چپ است. پس هر سه مسیر هدایت بطنی بیمارند.
RBBB به‌علاوه‌ی بلوک AV موبیتز II
RBBB plus Mobitz II 2nd Degree AV Block
rSR′ کلاسیک در V1 = RBBB. PRها ثابت‌اند پس موبیتز II است. آماری، محل بلوک در شاخه‌ی چپ است نه جانکشن. آخرین QRS نوار بالا فرار جانکشنال است چون PR آن برای هدایت خیلی کوتاه است.
LBBB به‌علاوه‌ی بلوک AV موبیتز II
LBBB plus Mobitz II 2nd Degree AV Block
بلوک شاخه‌ی چپ همراه با Pهای هدایت‌نشده‌ی ناگهانی با PR ثابت؛ الگوی پرخطر که معمولاً پیس‌میکر می‌خواهد.
بلوک AV موبیتز II با LBBB
Mobitz II 2nd Degree AV Block With LBBB
شکل QRS در V1 LBBB را نشان می‌دهد. پیکان‌ها دو P متوالی هدایت‌نشده را نشان می‌دهند که احتمالاً در شاخه‌ی راست بیمار گیر کرده‌اند. موبیتز II کلاسیک.
دیسوسیاسیون ناکامل AV ناشی از بلوک AV درجه‌ی ۲
Incomplete AV Dissociation Due To 2nd Degree AV Block
Pهای هدایت‌نشده بلوک درجه‌ی ۲ را نشان می‌دهند. فرارهای جانکشنال (J) مکث‌های بلند را تمام می‌کنند. QRSهای با RR کوتاه‌تر ضربان‌های کپچر (c) هستند. RBBB آتیپیک با الگوی qR انفارکتوس سپتال را مطرح می‌کند.
بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع I با فرار و کپچر
2nd Degree AV Block, Type I With Escapes and Captures
مکث‌های ناشی از Pهای هدایت‌نشده آن‌قدر بلندند که پیس‌میکر فرار از جانکشن یا بطن کنترل را بگیرد. فرارها (E) و کپچرها (C) علامت خورده‌اند. PR کپچرها متغیر است پس نوع I است. با فرارها دیسوسیاسیون AV دیده می‌شود.
بلوک AV درجه‌ی ۳ درمان‌شده با پیس‌میکر بطنی
3rd Degree AV Block Rx'ed With a Ventricular Pacemaker
در A بلوک کامل با ریتم فرار بطن چپ (QRS رو به بالا). در B ریتم پیس‌میکر مصنوعی بطن راست.
بلوک کامل AV، ریتم فرار جانکشنال و آریتمی سینوسی ونتریکولوفازیک
Complete AV Block, Junctional Escape Rhythm, and Ventriculophasic Sinus Arrhythmia
دیسوسیاسیون AV بلوک کامل را نشان می‌دهد؛ ریتم فرار جانکشنال بطن را با ۴۵ می‌زند. PPها به‌خاطر آریتمی سینوسی ونتریکولوفازیک تغییر می‌کنند: PP دربرگیرنده‌ی QRS کوتاه‌تر از PP بدون QRS است، چون QRS نبضی می‌سازد که سینوس کاروتید را تحریک می‌کند.
بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع I با فرارهای جانکشنال تسریع‌شده (نمودار نردبانی)
2nd Degree AV Block, Type I, With Accelerated Junctional Escapes and a Ladder Diagram
نمودار نردبانی ونکباخ را با PRهای فزاینده پیش از P بلوک‌شده نشان می‌دهد. بعد از P بلوک‌شده، پیس‌میکر جانکشنالِ تندشده مکث را تمام می‌کند. ضربان‌های جانکشنال شکل کمی متفاوت دارند و با دیسوسیاسیون AV همراه‌اند.
نوار قرن: بلوک AV درجه‌ی ۱ بسیار غیرمعمول
ECG Of The Century: A Most Unusual 1st Degree AV Block
روز ۱ با ضربان ۱۰۳، P واضح نیست و ریتم جانکشنال تسریع‌شده مطرح می‌شود. روز ۲ با ضربان کمی کندتر، P سینوسی ناگهان درست بعد از QRS ظاهر می‌شود؛ معلوم می‌شود روز ۱ P داخل QRS قبلی مدفون بوده. روز ۳ PR طبیعی است. PR در بلوک درجه‌ی ۱ چقدر می‌تواند بلند شود؟ هیچ‌کس نمی‌داند.
نوار قرن، بخش ۲: مسیرهای دوگانه‌ی گره AV
ECG Of The Century - Part II: Dual AV Pathways
روز ۲ ماساژ سینوس کاروتید راست انجام شد (پیکان). چهار ضربان بعد، با ضربان کمی کندتر، PR ناگهان طبیعی شد: تغییر ناگهانی از مسیر کند به مسیر سریع گره AV، که وجود مسیرهای دوگانه را ثابت می‌کند.
دو خطا گاهی یک درست می‌سازند (فیوژن)
Two Wrongs Sometimes Make A Right
علامت سؤال روی QRS «طبیعی‌نمایی» است که حین بلوک ۲:۱ با RBBB رخ داده؛ بعدش ریتم فرار بطنی شروع می‌شود. آن ضربان طبیعی‌نما در واقع فیوژن است: موج سینوسی هم‌زمان با شروع فرار بطن راست، وارد بطن چپ شده است.
اکوهای دهلیزی
Atrial Echos
یک توالی ونکباخ معمولی با چیزی شبیه PAC قطع می‌شود (پیکان قرمز). ولی اکوی دهلیزی محتمل‌تر است چون ضربان قبلی PR بلندی دارد؛ شرایطی که بازگشت و اکو را تسهیل می‌کند.
بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع I با نسبت ۳:۲
Second Degree AV Block, Type I, With 3:2 Conduction Ratio
سه P برای هر دو QRS؛ PR بلند می‌شود تا یک P هدایت نشود. نمونه‌ی «ضربان گروهی».
بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع I با RBBB وابسته به برادی‌کاردی
Second Degree AV Block,Type I, With Bradycardia-dependent RBBB
شکل جالب و نادر بلوک شاخه‌ای وابسته به سرعت: ریتم سینوسی ۸۵ با بلوک ۳:۲ و ۲:۱. سیکل‌های بلند با RBBB تمام می‌شوند و سیکل‌های کوتاه QRS طبیعی دارند. مکانیسم: فعالیت پیس‌میکری نهفته در شاخه‌ی راست که آن را نیمه‌دپلاریزه و هدایت را سخت می‌کند.
هدایت سوپرنرمال: بلوک درجه‌ی ۲ با کپچرهای نادر و ریتم بطنی تسریع‌شده
Supernormal Conduction: 2nd Degree AV Block With Rare Captures; Accelerated Ventricular Rhythm
نمودار نردبانی نشان می‌دهد ریتم بطنی تسریع‌شده جلوی رسیدن اغلب موج‌های سینوسی به بطن را می‌گیرد؛ فقط موج‌های با زمان‌بندی مناسب می‌رسند (C = کپچر). «سوپرنرمال» یعنی ظهور ضربان هدایت‌شده وقتی انتظارش نمی‌رود، نه «بهتر از طبیعی».
بلوک AV درجه‌ی ۲ با فرار و کپچر جانکشنال
2nd Degree AV Block With Junctional Escapes And Captures
ضربان‌های هدایت‌شده آن‌هایی‌اند که سیکل کوتاه‌تر از سیکل فرار جانکشنال را تمام می‌کنند؛ QRS سوم و احتمالاً چهارم کپچرند و بقیه فرار جانکشنال.
بلوک AV درجه‌ی ۱ (دستگاه مارکت)
First Degree AV Block - Marquette
PR ثابت ولی بلندتر از ۲۰۰ میلی‌ثانیه؛ هر P هدایت می‌شود.
بلوک AV درجه‌ی ۲ نوع I (ونکباخ)
2nd Degree AV Block, Type I (Wenckebach)
PR به‌تدریج بلند می‌شود تا یک P هدایت نشود و چرخه از نو شروع می‌شود.
بلوک کامل AV (درجه‌ی ۳) با ریتم جانکشنال
Complete AV Block (3rd Degree) with Junctional Rhythm
Pها و QRSها کاملاً مستقل‌اند؛ بطن‌ها را کانون فرار جانکشنال با QRS باریک هدایت می‌کند.
بلوک AV درجه‌ی بالا
AV block high grade
بلوک درجه‌ی ۲ درجه‌ی بالا (نوع I) با ریتم فرار جانکشنال؛ دو کپچر سینوسی (پیکان‌ها) دیده می‌شود.
بلوک AV دو به یک
2 to 1 AV block
👤 زن ۷۳ ساله با سرگیجه
هر P دوم به بطن هدایت می‌شود. بلوک ۲:۱ بعد از QRS پنجم شروع می‌شود (اولین P هدایت‌نشده با پیکان). PR ضربان‌های هدایت‌شده ثابت است. اینجا PR طولانی و LBBB هم هست. بلوک ۲:۱ را نمی‌توان به موبیتز I یا II طبقه‌بندی کرد چون نمی‌دانیم P دوم با PR یکسان یا بلندتر هدایت می‌شد.
بلوک کامل قلبی همراه با فیبریلاسیون دهلیزی
Atrial fibrillation and complete heart block
👤 زن ۸۲ ساله با حملات سرگیجه
موج‌های فیبریلاسیون و نبودِ P، ولی ریتم بطنی منظم است (فرار). هرچه QRS فرار پهن‌تر باشد، مکانیسم فرار غیرقابل‌اعتمادتر است. AF با بلوک کامل به‌راحتی از قلم می‌افتد و اندیکاسیون پیس‌میکر دائم است.
بلوک کامل قلبی (با ریتم فرار ایدیوونتریکولار)
Complete Heart Block
👤 مرد ۷۰ ساله با عدم تحمل فعالیت
Pها به‌خاطر بلوک در گره AV به بطن نمی‌رسند؛ هیچ رابطه‌ای با QRSها ندارند و همه‌جای سیکل بطنی را «کاوش» می‌کنند ولی هرگز هدایت نمی‌شوند. بطن‌ها را ریتم فرار بطنی می‌زند.
بلوک شاخه‌ای، فاسیکولار و پیش‌تحریک (WPW · LGL) ۲۴ نوار
شاخه‌های راست و چپ، سیم‌های اصلی رساندن پیام به بطن‌ها هستند. وقتی یکی مسدود شود، آن بطن دیرتر فعال می‌شود و QRS پهن (بیش از ۰٫۱۲ ثانیه) با شکل مشخص در V1 و V6 می‌شود؛ بلوک فاسیکولار نسخه‌ی جزئی‌تر همین اتفاق در شاخه‌ی چپ است و محور قلب را منحرف می‌کند. در WPW و LGL برعکس، یک مسیر فرعی پیام را زودتر از حد معمول به بطن می‌رساند (PR کوتاه و موج دلتا).
علائم در فرد: خودِ بلوک شاخه‌ای معمولاً علامتی ندارد و در نوار اتفاقی پیدا می‌شود؛ اهمیتش به بیماری زمینه‌ای است (فشار خون، تنگی رگ، بیماری دریچه). WPW و LGL حملات تپش تند با شروع و پایان لحظه‌ای و گاهی سرگیجه می‌دهند؛ در WPW اگر فیبریلاسیون دهلیزی اضافه شود، ضربان بسیار تند و خطرناک می‌شود.
بلوک فاسیکول قدامی چپ (LAFB)
Left Anterior Fascicular Block (LAFB)
شایع‌ترین نقص هدایت داخل‌بطنی. معیارها: ۱) انحراف محور به چپ؛ ۲) rS در II، III و aVF؛ ۳) q کوچک در I و/یا aVL.
LAFB: لیدهای فرونتال (بزرگ‌نمایی)
LAFB: Frontal Plane Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای اندامی همان نوار برای دیدن انحراف محور به چپ و الگوی rS تحتانی.
بلوک شاخه‌ی چپ (LBBB)
Left Bundle Branch Block (LBBB)
معیارها: ۱) QRS بیش از ۰٫۱۲ ثانیه؛ ۲) R تک‌فازی در I و V6؛ ۳) نیروهای انتهایی QRS به چپ و خلف. ST-T باید مخالف نیروهای انتهایی QRS باشد.
LBBB: لیدهای سینه‌ای (بزرگ‌نمایی)
LBBB: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی V1 تا V6: QS یا rS عمیق در V1 و R پهن و شکاف‌دار در V6.
RBBB با اختلالات اولیه‌ی ST-T
RBBB With Primary ST-T Wave Abnormalities
معیارهای RBBB: rR′ در V1، QRS بیش از ۰٫۱۲ ثانیه، نیروهای انتهایی به راست و قدام. ST-T باید مخالف نیروهای انتهایی باشد، ولی اینجا در I، II، aVL، V5 و V6 هم‌جهت است: «اختلال اولیه‌ی ST-T» که مستقل از بلوک است.
RBBB با اختلال اولیه‌ی ST-T: لیدهای سینه‌ای
RBBB with Primary ST-T Abnormalities: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای همان نوار.
بلوک دوفاسیکولی: RBBB + LAFB
Bifascicular Block: RBBB + LAFB
بلوک شاخه‌ی راست به‌همراه بلوک فاسیکول قدامی چپ؛ شایع‌ترین ترکیب دوفاسیکولی.
بلوک دوفاسیکولی: RBBB + LAFB (شرح)
Bifascicular Block: RBBB + LAFB
شایع‌ترین بلوک دوفاسیکولی. RBBB در لیدهای سینه‌ای با rSR′ در V1 و S پهن در V6؛ LAFB در لیدهای فرونتال با محور −۵۰، rS در II، III و aVF و q کوچک در I و/یا aVL.
بلوک شاخه‌ی راست (RBBB)
RBBB
QRS پهن با rSR′ در V1 و S پهن و کشیده در I و V6.
پیش‌تحریک نوع WPW
WPW Type Preexcitation
PR کوتاه و موج دلتای ظریف در ابتدای QRS. دلتا نشانه‌ی فعال‌سازی زودهنگام بطن در محل ورود مسیر فرعی است؛ بقیه‌ی QRS از مسیر طبیعی شاخه‌ها می‌آید.
RBBB + LAFB = بلوک دوفاسیکولی
RBBB + LAFB = Bifascicular block
RBBB با QRS پهن و نیروهای قدامی (V1) و انتهایی راست (I، V6). LAFB با انحراف شدید محور به چپ (−۷۵)، rS در II، III و aVF و q ریز در aVL.
RBBB + LAFB: بلوک دوفاسیکولی (نمونه‌ی دیگر)
RBBB + LAFB: Bifascicular Block
نمونه‌ی دیگری از ترکیب بلوک شاخه‌ی راست و فاسیکول قدامی چپ.
بلوک شاخه‌ی راست (RBBB)
Right Bundle Branch Block (RBBB)
نمونه‌ی کلاسیک RBBB: rSR′ در V1، S پهن در I و V6، QRS بیش از ۰٫۱۲ ثانیه.
WPW و انفارکتوس تحتانی کاذب
WPW and Pseudo-inferior MI
PR کوتاه و دلتا در V1 تا V5 بهتر دیده می‌شود. «Q»های II، III و aVF در واقع دلتاهای منفی‌اند. انفارکتوس تحتانی وجود ندارد.
WPW با انفارکتوس تحتانی کاذب (نمونه‌ی دوم)
WPW with a Pseudo-inferior MI
PR کوتاه و دلتا در لیدهای سینه‌ای. «Q» در II، III و aVF دلتای منفی است، نه نشانه‌ی انفارکتوس قدیمی.
LBBB وابسته به سرعت
Rate-dependent LBBB
در این نوار آریتمی سینوسی، ضربان‌های سریع‌تر شکل LBBB دارند. در بعضی بیماران با شاخه‌ی چپ بیمار، LBBB اول به‌صورت وابسته به سرعت ظاهر می‌شود؛ شاخه در سرعت بالا به‌خاطر تحریک‌ناپذیری طولانی هدایت نمی‌کند.
LBBB وابسته به برادی‌کاردی با ماساژ کاروتید
Bradycardia-dependent LBBB With Carotid Sinus Massage
وقتی ماساژ کاروتید ضربان را کند می‌کند، QRS به LBBB پهن می‌شود. مکانیسم: پیس‌میکرهای نهفته در شاخه در فاز ۴ دپلاریزه می‌شوند؛ موج سینوسی وارد شاخه‌ی نیمه‌دپلاریزه می‌شود و هدایت کند یا بلوک می‌شود.
بلوک فاسیکول قدامی چپ: لیدهای فرونتال
Left Anterior Fasicular Block: Frontal Plane Leads
LAFB با انحراف محور −۴۵ یا بیشتر، rS در II، III و aVF و Q کوچک در I و/یا aVL تشخیص داده می‌شود.
سندرم لون-گانونگ-لوین (LGL)
Lown Ganong Levine Syndrome
👤 مرد ۵۰ ساله با حملات تاکی‌کاردی
PR کوتاه (کمتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه) بدون موج دلتا. در این نوار تغییرات غیراختصاصی ST-T تحتانی-جانبی و معیار ولتاژ LVH هم هست.
همی‌بلوک قدامی چپ + LVH + بزرگی دهلیز چپ + PR طولانی
.com: Left anterior hemiblock, LVH, LAH, and long PR
👤 زن ۸۴ ساله با فشار خون بالا
چند ناهنجاری هم‌زمان: همی‌بلوک قدامی چپ (محور منفی‌تر از −۳۰، r اولیه در لیدهای تحتانی، بدون علت دیگر برای انحراف چپ)؛ LVH (در حضور همی‌بلوک، S عمیق‌تر از ۱۵ میلی‌متر در III معیار روزنباوم)؛ بلوک AV درجه‌ی ۱ (PR بیش از ۰٫۲ ثانیه)؛ بزرگی دهلیز چپ (P دوقله‌ای در II، پهن‌تر از ۰٫۱۱ ثانیه، جزء منفی در V1).
بلوک شاخه‌ی راست
Right Bundle Branch Block
👤 مرد ۵۵ ساله با ۴ ساعت درد «له‌کننده»
QRS پهن بیش از ۱۲۰ میلی‌ثانیه، R ثانویه در V1، S کشیده در لیدهای جانبی و تغییرات T در لیدهای سپتال. انفارکتوس حاد تحتانی و برادی‌کاردی سینوسی هم در همین نوار هست.
بلوک «سه‌فاسیکولی»
'Trifascicular' block
👤 زن ۹۰ ساله با سنکوپ
RBBB کامل + همی‌بلوک قدامی چپ + PR طولانی. این ترکیب «سه‌فاسیکولی» نامیده می‌شود و یعنی هدایت در فاسیکول سوم (خلفی چپ) هم کند است و ممکن است پیس‌میکر دائم لازم باشد؛ ولی چون PR طولانی علل دیگری هم دارد، تشخیص دقیق نواری نیست.
سندرم WPW، مسیر جانبی چپ
WPW syndrome
👤 مرد ۲۵ ساله با حملات تاکی‌کاردی
PR کوتاه (کمتر از ۱۲۰ میلی‌ثانیه)، شیب کند ابتدای QRS (موج دلتا)، QRS پهن و تغییرات ثانویه‌ی ST-T. محل مسیر فرعی از V1، V2 و محور حدس زده می‌شود: مثلاً V1 و V2 مثبت با محور تحتانی = جانبی چپ (نوع C).
سندرم WPW، مسیر قدامی-سپتال
WPW syndrome (anteroseptal pathway)
👤 مرد ۲۳ ساله با حملات تاکی‌کاردی
همان معیارهای WPW؛ V1 و V2 منفی با محور طبیعی نشان‌دهنده‌ی مسیر فرعی قدامی-سپتال است (نوع B).
پیس‌میکر و ICD ۱۳ نوار
پیس‌میکر دستگاهی است که وقتی ضربان خودی قلب کند یا قطع می‌شود، با یک تحریک الکتریکی کوچک (اسپایک) دهلیز، بطن یا هر دو را می‌زند. در نوار، اسپایک باریک قبل از P یا QRS و QRS پهنِ پیس‌شده دیده می‌شود. ICD همان دستگاه با توان شوک‌دادن است. اینجا نمونه‌ی خرابی پیس‌میکر هم آمده تا شکل درست و غلط کنار هم دیده شود.
علائم در فرد: کسی که پیس‌میکرش درست کار می‌کند معمولاً بی‌علامت است. برگشت سرگیجه، غش، تنگی نفس، تپش یا سکسکه‌ی مداوم در فرد پیس‌میکردار نشانه‌ی اختلال دستگاه یا تمام‌شدن باتری است و باید سریع چک شود. شوک ICD را خود بیمار مثل ضربه‌ای به سینه حس می‌کند.
ریتم پیس بطنی با ونکباخ رتروگراد
Ventricular Paced Rhythm With Retrograde Wenckebach
کپچرهای رتروگراد دهلیز از ریتم پیس بطنی با R-P فزاینده رخ می‌دهند (ونکباخ رتروگراد). نمودار نردبانی نشان می‌دهد بعد از رویداد رتروگراد بلوک‌شده، یک P سینوسی جدا از ریتم بطنی دیده می‌شود.
ریتم پیس‌میکر بطنی
Ventricular Pacemaker Rhythm
اسپایک‌های کوچک پیس‌میکر قبل از QRS در بسیاری از لیدها. QRS در V1 شکل بطنی دارد: شکاف در ابتدای S و تأخیر بیش از ۶۰ میلی‌ثانیه تا کف S؛ این ریتم فوق‌بطنی با LBBB را رد می‌کند.
ریتم پیس‌میکر بطنی: V1 تا V3
Ventricular Pacemaker Rhythm: V1-3
بزرگ‌نمایی V1 تا V3: اسپایک پیس قبل از هر QRS و شکل بطنی QRS.
پیس‌میکر بطنی در حالت demand
Ventricular Pacemaker: Demand mode functioning
پیس‌میکر فقط وقتی شلیک می‌کند که ضربان خودی به‌موقع نیاید؛ ضربان‌های پیس‌شده و خودی در یک نوار کنار هم‌اند.
ریتم پیس‌میکر دهلیزی
Atrial Pacemaker Rhythm
اسپایک قبل از هر QRS دیده می‌شود و یک P ریز را شروع می‌کند. اختلالات منتشر ST-T و نیروهای قدامی برجسته (R بزرگ‌تر از S در V2) هم هست که علتشان نامعلوم است.
پیس AV متوالی (حس دهلیز، پیس بطن)
AV Sequential Pacing
اسپایک درست قبل از هر QRS = پیس بطنی. هر QRS یک P سینوسی هم قبلش دارد. لید دهلیزی ریتم سینوسی را حس می‌کند و پیس بطنی را با آن هماهنگ می‌کند تا انقباض دهلیز به پرشدن بطن کمک کند. شکل شایع پیس دو حفره‌ای.
پیس AV متوالی (پیس دهلیز و بطن)
AV Sequential Pacing
هم دهلیز و هم بطن پیس می‌شوند. دو اسپایک قبل از هر QRS دیده می‌شود، یکی برای دهلیز و یکی برای بطن (در V1 بهتر).
پیس دهلیزی الکترونیکی
Electronic Atrial Pacing
اسپایک پیس‌میکر قبل از هر P؛ هدایت طبیعی به بطن با QRS باریک.
پیس‌میکر AV متوالی
AV Sequential Pacemaker
پیس دو حفره‌ای؛ بسته به نیاز، دهلیز، بطن یا هر دو پیس می‌شوند.
شکست پیس‌میکر در پیس‌کردن
Pacemaker Failure to Pace
⚠️ اسپایک پیس دیده می‌شود ولی QRS پشتش نمی‌آید (failure to capture) یا اسپایک اصلاً به‌موقع نمی‌آید؛ نشانه‌ی اختلال عملکرد دستگاه.
ریتم سینوسی با پیس بطنی demand متناوب
NSR with intermittent demand ventricular pacing
هر وقت ضربان سینوسی دیر می‌رسد، پیس‌میکر بطنی وارد می‌شود؛ بقیه‌ی وقت‌ها ساکت است.
دفیبریلاتور کاشتنی (ICD) در حال شوک‌دادن به VT چندشکلی
Implantable cardioverter defibrillator.
👤 زن ۳۶ ساله با غش‌های مکرر
بیشتر نوار VT چندشکلی است؛ در نوار ریتم، انحراف بزرگ (پیکان) تخلیه‌ی دفیبریلاتور است. بعد از شوک، پیس‌میکر دو حفره‌ای دیده می‌شود. این نوار بازسازی‌شده از مطالعه‌ی الکتروفیزیولوژی هنگام تست دستگاه است.
پیس‌میکر بطنی (VVI)
Ventricular pacemaker
👤 مرد ۷۲ ساله با پیس‌میکر دائم
اسپایک‌های پیس (اینجا در V4 تا V6 بهتر) که ممکن است ظریف باشند؛ QRSهای پیس‌شده به‌طور غیرطبیعی پهن‌اند. پیس‌میکر وقتی وارد می‌شود که بعد از یک ضربان زودرس دهلیزی بلوک‌شده، RR بلند می‌شود؛ بعداً ریتم سینوسی دوباره کنترل را می‌گیرد.
هیپرتروفی و بزرگی حفره‌ها ۲۷ نوار
وقتی یکی از حفره‌های قلب به‌خاطر فشار خون بالا، بیماری دریچه یا بیماری ریه ضخیم یا بزرگ می‌شود، نوار آن را با ولتاژ بلندتر، انحراف محور و تغییر شکل موج P نشان می‌دهد. هیپرتروفی بطن چپ با R بلند در لیدهای چپ و الگوی strain، بطن راست با R بلند در V1 و انحراف محور به راست، و بزرگی دهلیزها با P بلند (راست) یا پهن و دوقله‌ای (چپ) شناخته می‌شود.
علائم در فرد: هیپرتروفی به‌تنهایی اغلب بی‌علامت است؛ با پیشرفت، تنگی نفس هنگام فعالیت و شب‌ها، خستگی، تپش، درد سینه و ورم پا ظاهر می‌شود. بزرگی دهلیز زمینه‌ساز فیبریلاسیون دهلیزی است و بزرگی سمت راست در بیماری ریه با تنگی نفس و کبودی لب همراه است.
بزرگی دهلیز چپ و بلوک AV درجه‌ی ۱
Left Atrial Abnormality & 1st degree AV Block
P شکاف‌دار، پهن‌تر از ۰٫۱۲ ثانیه، با جزء منفی برجسته در V1: همه معیار بزرگی دهلیز چپ (LAE). PR بیش از ۰٫۲۰ ثانیه. اختلالات جزئی ST-T هم هست.
بزرگی دهلیز چپ و بلوک درجه‌ی ۱: لیدهای II و V1
Left Atrial Abnormality & 1st Degree AV Block: Leads II and V1
بزرگ‌نمایی لیدهای II و V1 همان نوار.
بزرگی دهلیز چپ و اختلالات غیراختصاصی ST-T
Left Atrial Enlargement & Nonspecific ST-T Wave Abnormalities
LAE در V1 با جزء منفی برجسته به عرض و عمق ۱ میلی‌متر. اختلالات منتشر غیراختصاصی ST-T که باید با وضعیت بالینی تطبیق داده شود. پیشرفت ضعیف R در V1 تا V3، یافته‌ی غیراختصاصی دیگر.
بزرگی دهلیز چپ: لیدهای II و V1
Left Atrial Enlargement: Leads II and V1
بزرگ‌نمایی لیدهای II و V1.
هیپرتروفی بطن راست و بزرگی دهلیز راست
Right Ventricular Hypertrophy (RVH) & Right Atrial Enlargement (RAE)
در این مورد فشار خون ریوی شدید، RVH با R بلند در V1 و V2، انحراف محور به راست (+۱۱۰) و «P پولمونال» (بزرگی دهلیز راست) شناخته می‌شود. RAE در لیدهای فرونتال بهتر دیده می‌شود: P در II بلندتر از ۲٫۵ میلی‌متر.
انحراف محور به راست و P پولمونال: لیدهای I، II و III
Right Axis Deviation & RAE (P Pulmonale): Leads I, II, III
بزرگ‌نمایی لیدهای اندامی: P نوک‌تیز و بلند در II و III.
بزرگی دهلیز راست و هیپرتروفی بطن راست
Right Atrial Enlargement (RAE) & Right Ventricular Hypertrophy (RVH)
RAE با P بلند (بیش از ۲٫۵ میلی‌متر) در II، III و aVF. RVH محتمل است چون محور +۱۰۰ و Qr (یا rSR′) در V1 و V2 هست.
بزرگی هر دو دهلیز با هیپرتروفی بطن چپ
Bi-Atrial Enlargement with LVH
P هم بلند (دهلیز راست) و هم پهن/دوقله‌ای با جزء منفی در V1 (دهلیز چپ)، همراه با ولتاژ بالای LVH.
RAE و RVH (بزرگ‌نمایی)
RAE & RVH
بزرگ‌نمایی همان نوار.
معیار ولتاژ برای LVH
Voltage Criteria for LVH
ولتاژهای بلند سینه‌ای (S در V1 + R در V5 یا V6 بیش از ۳۵ میلی‌متر) بدون تغییر ST-T؛ فقط معیار ولتاژ برآورده شده است.
LVH با الگوی strain
LVH with "Strain"
ولتاژ بالا همراه با افت ST و T وارونه‌ی نامتقارن در لیدهای جانبی (V5، V6، I، aVL): الگوی «strain» که نشانه‌ی هیپرتروفی معنی‌دار است.
LVH و PVCهای زیاد
LVH and Many PVCs
ترکیب معیار ولتاژ (S در V2 + R در V6 بیش از ۳۵ میلی‌متر) و اختلال ST-T در V5 و V6 برای LVH قطعی است. احتمالاً LAE هم هست (نیروی انتهایی منفی P در V1). PVC منفرد و یک زوج PVC هم دیده می‌شود.
LVH و PVC: لیدهای سینه‌ای
LVH & PVCs: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای همان نوار.
LVH با معیار ولتاژ لیدهای اندامی
LVH with limb-lead voltage criteria
معیارهای فرونتال: R در aVL بیش از ۱۱ میلی‌متر، R در I + S در III بیش از ۲۵ میلی‌متر.
LVH: معیار لیدهای اندامی
LVH: Limb Lead Criteria
لیدهای سینه‌ای معیار معمول ولتاژ را ندارند، ولی لیدهای فرونتال معیار ولتاژ و افت ST در لیدهای با R بلند را نشان می‌دهند. معیارها: ۱) R در aVL بیش از ۱۱؛ ۲) R در I + S در III بیش از ۲۵؛ ۳) شاخص لوئیس (RI+SIII) − (RIII+SI) بیش از ۱۷ میلی‌متر.
LVH: معیار لیدهای اندامی (بزرگ‌نمایی)
LVH: Limb Lead Criteria
بزرگ‌نمایی لیدهای اندامی همان نوار.
RVH ناشی از نقص دیواره‌ی بین‌دهلیزی
RVH due to atrial septal defect
الگوی rSR′ در V1 و انحراف محور به راست: هیپرتروفی بطن راست از بار حجمی ASD.
RVH با انحراف محور به راست
RVH with Right Axis Deviation
الگوی qR در لیدهای سینه‌ای راست فشار بطن راست بیشتر از بطن چپ را مطرح می‌کند. S پایدار در لیدهای سینه‌ای جانبی و RAD یافته‌های دیگر RVH هستند.
RVH و بزرگی دهلیز چپ ناشی از تنگی میترال
RVH and LAE due to mitral stenosis
ترکیب کلاسیک تنگی میترال: P میترال (پهن و دوقله‌ای) + هیپرتروفی بطن راست از فشار خون ریوی ثانویه.
RVH در بیمار ۱۸ ساله با فشار خون ریوی
RVH in 18 yr. old patient with pulmonary hypertension
R بلند در V1، انحراف شدید محور به راست و strain بطن راست در جوانی با فشار خون ریوی اولیه.
LVH: الگوی strain + بزرگی دهلیز چپ
LVH: Strain pattern + Left Atrial Enlargement
ولتاژ بالا با افت ST و T وارونه در لیدهای جانبی و P دوقله‌ای/منفی در V1.
LVH: بهتر در لیدهای فرونتال دیده می‌شود!
LVH - Best seen in the frontal plane leads!
نمونه‌ای که ولتاژ سینه‌ای مرزی است ولی R بلند در aVL و strain در لیدهای اندامی تشخیص را قطعی می‌کند.
RVH شدید
Severe RVH
ویژگی‌ها: انحراف شدید محور به راست (+۱۵۰)، qR در V1، نسبت R به S در V6 کمتر از ۱ و افت ST در لیدهای سینه‌ای راست.
بزرگی دهلیز چپ
Left Atrial Enlargement
نوار بالا: P پهن در لید II؛ نوار پایین: نیروی انتهایی منفی برجسته‌ی P در V1.
هیپرتروفی بطن چپ و دهلیز چپ (تنگی آئورت)
Left ventricular and left atrial hypertrophy
👤 مرد ۸۳ ساله با تنگی دریچه‌ی آئورت
معیارهای LVH متعددند: سوکولوف-لیون (S در V1 + R در V5 یا V6 بیش از ۳۵ میلی‌متر)، کورنل (S در V3 + R در aVL بیش از ۲۸ در مردان و ۲۰ در زنان)، فرامینگهام و امتیازبندی رامهیلت-استس. بزرگی دهلیز چپ: P دوقله‌ای (M شکل) در II و جزء منفی برجسته در V1.
تنگی میترال
Mitral Stenosis.
👤 زن ۷۵ ساله با صدای اول بلند و سوفل میان‌دیاستولی
فیبریلاسیون دهلیزی (بدون P، ریتم نامنظمِ نامنظم) همراه با نشانه‌های هیپرتروفی بطن راست: انحراف محور به راست و S عمیق در لیدهای جانبی. ترکیب AF و انحراف محور به راست باید تنگی میترال را به ذهن بیاورد.
هیپرتروفی دهلیز راست
Right atrial hypertrophy
👤 زن ۵۹ ساله با برونشیت مزمن
P در لید II بلندتر از ۲٫۵ میلی‌متر و معمولاً نوک‌تیز («P پولمونال»).
اختلالات ST-T، موج U و QT طولانی ۱۳ نوار
قطعه‌ی ST و موج T مرحله‌ی بازگشت (رپولاریزاسیون) بطن را نشان می‌دهند و حساس‌ترین بخش نوار به ایسکمی، دارو، الکترولیت و بیماری‌های ارثی‌اند. افت ST معمولاً ایسکمی زیراندوکارد است و محل رگ را نشان نمی‌دهد؛ QT طولانی و موج‌های T-U غول‌آسا خطر آریتمی بدخیم دارند؛ الگوی بروگادا یک بیماری ارثی کانال‌های یونی با خطر مرگ ناگهانی است.
علائم در فرد: افت ST ایسکمیک معمولاً با درد یا فشار سینه هنگام فعالیت که با استراحت خوب می‌شود همراه است (آنژین)؛ QT طولانی و بروگادا ممکن است سال‌ها بی‌علامت باشند و اولین نشانه‌شان تپش ناگهانی، غش بدون مقدمه (به‌خصوص هنگام ورزش، صدای بلند یا خواب) یا سابقه‌ی مرگ ناگهانی در خانواده باشد.
دردسرِ QT طولانی
Long QT Mischief
QT طولانی علت‌های زیادی دارد: اختلال الکترولیت (پتاسیم، منیزیم، کلسیم پایین)، داروها (ضدآریتمی کلاس I)، آسیب مغزی و سندرم‌های ارثی. آریتمی‌های بطنیِ همراه، ناشی از پس‌دپلاریزاسیون و فعالیت تحریک‌شده‌اند.
اختلالات منتشر T قدامی-جانبی
Diffuse Anterolateral T Wave Abnormalities
T وارونه در لیدهای قدامی و جانبی بدون Q؛ می‌تواند ایسکمی بدون بالارفتن ST (NSTEMI) یا علت غیرایسکمیک باشد.
QT طولانی با Tهای منفی غول‌آسا
Long QT with Giant Negative T waves
T وارونه‌ی بسیار عمیق و پهن که QT را طولانی کرده؛ دیده می‌شود در خونریزی مغزی، کاردیومیوپاتی اپیکال، یا بعد از ایسکمی.
فاصله‌ی QT طولانی
Long QT Interval
QT بیش از ۵۰٪ فاصله‌ی RR است، نشانه‌ی خوب برای طولانی‌بودن. با وجود علل متعدد، این بیماران در خطر آریتمی بدخیم بطنی، سنکوپ و مرگ ناگهانی‌اند.
فاصله‌ی QT طولانی (بزرگ‌نمایی)
Long QT Interval
بزرگ‌نمایی همان نوار برای اندازه‌گیری QT.
افت قطعه‌ی ST
ST Segment Depression
افت ST یافته‌ای غیراختصاصی است که باید در زمینه‌ی بالینی ارزیابی شود. در بیمار با آنژین معمولاً یعنی ایسکمی زیراندوکارد و برخلاف بالارفتن ST، رگ درگیر را مشخص نمی‌کند.
افت ST: لیدهای سینه‌ای
ST Segment Depression: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای همان نوار.
QT طولانی: نشانگر مرگ ناگهانی قلبی
Long QT: An ECG Marker For Sudden Cardiac Death
QT اصلاح‌شده‌ی بسیار طولانی؛ عامل خطر تورساد دو پوان و مرگ ناگهانی.
موج‌های غول‌آسای ادغام T-U
Giant TU Fusion Waves
ادغام T و U اغلب در سندرم‌های QT طولانی دیده می‌شود. تشخیص افتراقی: هیپوکالمی، بیماری مغزی (خونریزی زیرعنکبوتیه)، سندرم‌های ارثی QT طولانی و داروهایی مثل کینیدین.
سندرم QT طولانی ارثی
Hereditary LQTS
QT بسیار طولانی با T بدشکل در فرد جوان بدون دارو یا اختلال الکترولیت؛ نیازمند بررسی خانوادگی و ژنتیک.
نوار ۱۲ لیدی بروگادا
Brugada 12 lead ECG
⚠️ بالارفتن ST با شکل «کاو» (coved) و T منفی در V1 و V2 با الگوی شبهRBBB: سندرم بروگادا، کانالوپاتی ارثی با خطر مرگ ناگهانی.
ادغام T-U در بیماری مغزی
TU fusion waves in CNS disease
T پهن و عمیق که با U ادغام شده و QT ظاهراً بسیار طولانی؛ الگوی کلاسیک آسیب حاد مغزی (خونریزی زیرعنکبوتیه).
QT طولانی (رومانو-وارد) + ضربان‌های زودرس بطنی
Long QT interval
👤 خانمی با سندرم رومانو-وارد
QT با ضربان تغییر می‌کند و با فاصله‌ی RR اصلاح می‌شود؛ QTc طبیعی ۰٫۴۲ ثانیه. رومانو-وارد فرم اتوزومال غالب QT طولانی با خطر VT راجعه (به‌ویژه تورساد) است. دو PVC هم در نوار هست: پهن، زودرس و با مکث جبرانی کامل.
الکترولیت، دارو و دما (پتاسیم · دیژیتال · هیپوترمی) ۱۲ نوار
پتاسیم، دیژیتال و دمای بدن مستقیم روی شکل نوار اثر می‌گذارند. پتاسیم بالا موج T را بلند و نوک‌تیز و QRS را پهن می‌کند و در حد شدید به ایست قلبی می‌رسد؛ پتاسیم پایین موج U برجسته می‌سازد؛ دیژیتال افت ST «تیک معکوس» و در مسمومیت، تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک می‌دهد؛ هیپوترمی موج J (ازبورن) درست بعد از QRS ایجاد می‌کند.
علائم در فرد: پتاسیم بالا ضعف عضلانی، گزگز، تهوع و ضربان کند یا نامنظم می‌دهد و در بیمار دیالیزی یا مصرف‌کننده‌ی داروهای فشار باید سریع درمان شود؛ پتاسیم پایین با گرفتگی و ضعف عضلات، یبوست و تپش همراه است؛ مسمومیت دیژیتال با تهوع، بی‌اشتهایی، دید زرد یا هاله‌دار و ضربان نامنظم؛ هیپوترمی با لرز، گیجی و کندی حرکات.
مسمومیت دیژیتال: تاکی‌کاردی جانکشنال با و بدون بلوک
Digitalis Intoxication: Junctional Tachycardia With and Without AV Block
در بیمار با AF مزمن تحت درمان با دیگوکسین، تاکی‌کاردی منظم با RBBB (نوار A) تاکی‌کاردی جانکشنال را مطرح می‌کند. ضربان‌های گروهی در B احتمالاً بلوک خروجی درجه‌ی ۲ نوع I زیر کانون جانکشنال است: بسیار مطرح‌کننده‌ی مسمومیت دیژیتال.
مسمومیت دیژیتال: تاکی‌کاردی جانکشنال با و بدون بلوک خروجی
Digitalis Intoxication: Junctional Tachycardia With and Without Exit Block
در A تاکی‌کاردی جانکشنال با RBBB. در B بلوک خروجی درجه‌ی ۲ با نسبت ۳:۲؛ یعنی هر سومین موج جانکشنال به بطن نمی‌رسد.
تاکی‌کاردی جانکشنال با بلوک خروجی: نمود مسمومیت دیژیتال
Junctional Tachycardia With Exit Block: A Manifestation of Digitalis Intoxication
نمودار نردبانی همه‌چیز را می‌گوید: دهلیزها فیبریله می‌کنند؛ بلوک کامل در جانکشن هست؛ کانون جانکشنال با حدود ۱۳۰ شلیک می‌کند ولی همه‌ی موج‌ها به‌خاطر بلوک خروجی درجه‌ی ۲ به بطن نمی‌رسند.
تاکی‌کاردی دهلیزی با بلوک ۲:۱: نمود مسمومیت دیژیتال
Atrial Tachycardia With 2:1 AV Block: A Manifestation of Digitalis Intoxication
الگوی کلاسیک مسمومیت با دیگوکسین: کانون دهلیزی سریع که فقط یکی‌درمیان به بطن می‌رسد.
هیپرکالمی و انفارکتوس تحتانی قدیمی
Hyperkalemia and Old Inferior MI
Tهای بلند، نوک‌تیز و باریک (به‌قول نویسنده «نشستن روی‌شان ناراحت‌کننده است!») مشخصه‌ی هیپرکالمی. QRS هم کمی پهن شده. Q در III و aVF از انفارکتوس تحتانی قدیمی.
هیپرکالمی پیشرفته
Advanced Hyperkalemia
⚠️ پهن‌شدن چشمگیر QRS همراه با T بلند و نوک‌تیز = هیپرکالمی پیشرفته. P دیده نمی‌شود که ریتم جانکشنال را مطرح می‌کند، ولی در هیپرکالمی عضله‌ی دهلیز می‌تواند فلج باشد در حالی که سینوس هنوز کار می‌کند و از مسیرهای بین‌گرهی به گره AV می‌رسد.
هیپوترمی: موج J یا ازبورن
Hypothermia: J-waves or Osborne Waves
در هیپوترمی، موج اضافه‌ی کوچکی درست بعد از QRS دیده می‌شود (اینجا در لید I بهتر): موج J یا ازبورن. با گرم‌شدن بدن ناپدید می‌شود؛ مکانیسم نامعلوم است.
موج‌های T هیپرکالمی
Hyperkalemia T waves
T بلند، نوک‌تیز، متقارن و با قاعده‌ی باریک («چادری») در لیدهای سینه‌ای: اولین نشانه‌ی افزایش پتاسیم.
الگوی بروگادا ناشی از مسمومیت با ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای
Brugada evolution due to TCA overdose
مسمومیت با TCA می‌تواند الگوی بروگادا را آشکار کند: QRS پهن، R بلند در aVR و بالارفتن ST در V1 و V2؛ با درمان (بیکربنات) برمی‌گردد.
اثر دیژیتال
Digitalis effect
👤 زن ۶۴ ساله تحت درمان دیگوکسین
QT کوتاه‌شده و افت ST شیب‌دار رو به پایین با ظاهر «تیک معکوس» (اینجا در V5 و V6). آریتمی‌های دیژیتال: ضربان‌های زودرس بطنی/دهلیزی، تاکی‌کاردی دهلیزی حمله‌ای با بلوک متغیر، VT و VF و بسیاری دیگر.
هیپرکالمی
Hyperkalaemia
👤 مرد ۵۸ ساله دیالیزی با ضعف شدید بعد از سفر ماهیگیری؛ پتاسیم ۹٫۶
تغییرات هیپرکالمی: P کوچک یا غایب، فیبریلاسیون دهلیزی، QRS پهن، ST کوتاه یا غایب، T پهن و بلند و چادری، و در نهایت فیبریلاسیون بطنی.
هیپوکالمی
Hypokalaemia
👤 زن ۲۲ ساله با استفراغ طولانی؛ پتاسیم ۱٫۸
تغییرات هیپوکالمی: T کوچک یا غایب، U برجسته (نمودار)، بلوک AV درجه‌ی ۱ یا ۲ و افت خفیف ST.
متفرقه (آمبولی ریه · آلترنانس · پیوند · آرتیفکت · خطای لید) ۶ نوار
نمونه‌هایی که در دسته‌های بالا جا نمی‌گیرند ولی در عمل مهم‌اند: آمبولی ریه با الگوی S1Q3T3، آلترنانس الکتریکی در تجمع مایع دور قلب، قلب پیوندی با دو ریتم هم‌زمان، و دو تله‌ی فنی روزمره: جابه‌جایی الکترودها و آرتیفکت لرزش عضلانی که می‌تواند شبیه آریتمی خطرناک به نظر برسد.
علائم در فرد: آمبولی ریه با تنگی نفس ناگهانی، درد سینه که با نفس عمیق بدتر می‌شود، تپش و گاهی خلط خونی، اغلب بعد از بی‌حرکتی طولانی یا جراحی؛ تجمع مایع دور قلب با تنگی نفس، احساس پری سینه و ورم رگ گردن. خطای لید و آرتیفکت علامت بیمار نیستند، ولی می‌توانند باعث نگرانی بی‌مورد یا تشخیص اشتباه شوند.
خطای لید: V1 و V3 جابه‌جا شده‌اند
Lead Error: V1 & V3 are Transposed
در این نوار ۱۲ لیدی طبیعی، الکترودهای V1 و V3 جابه‌جا شده‌اند. پیشرفت R در لیدهای سینه‌ای ناگهان به‌هم می‌ریزد؛ مفسر باتجربه باید این خطای جای‌گذاری را بگیرد.
خطای لید V1 و V3 (لیدهای سینه‌ای)
Lead Error: V1 and V3 are Transposed!
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای: V1 شبیه V3 و V3 شبیه V1 است.
آرتیفکت لرزش عضلانی
Muscle Tremor Artifact
لرزش شدید عضلانی در بیمار پارکینسون. تصور اول VT است، ولی شکل طبیعی لید III و QRSهای واضح در V2 تا V4 نشان می‌دهد ریتم سینوسی طبیعی با آرتیفکت است.
پیوند قلب «کوله‌پشتی» (دو قلب در یک سینه)
Piggy back heart transplant
👤 مرد ۵۵ ساله با پیوند قلب هتروتوپیک برای کاردیومیوپاتی ایسکمیک
دو شکل متمایز QRS و دو سرعت متفاوت: قلب پیوندی و قلب خودی هر دو در نوار ثبت می‌شوند.
آلترنانس الکتریکی (افیوژن پریکارد)
Electrical alternans
👤 مرد ۵۶ ساله با تنگی نفس و JVP بالا
محور QRS ضربان‌به‌ضربان عوض می‌شود؛ اینجا در لیدهای سینه‌ای بهتر دیده می‌شود که QRS در جهت‌های مختلف اشاره می‌کند. نادر است و به‌خاطر تاب‌خوردن قلب داخل مایع پریکارد است.
آمبولی حاد ریه
.com: Acute pulmonary embolus
👤 زن ۴۰ ساله با درد پلوریتیک قفسه‌ی سینه و تنگی نفس
تغییرات اغلب گذرای آمبولی بزرگ ریه: الگوی S1Q3T3 (S برجسته در I، Q و T وارونه در III)، تاکی‌کاردی سینوسی، T وارونه در V1 تا V3، بلوک شاخه‌ی راست و ولتاژ پایین.
عکس نوار قلب سکته قلبی ۴۶ نوار
انفارکتوس میوکارد (سکته‌ی قلبی) ۴۶ نوار
سکته‌ی قلبی یعنی بسته‌شدن یکی از رگ‌های کرونر و آسیب بخشی از عضله‌ی قلب. در ساعت‌های اول، بالارفتن قطعه‌ی ST در لیدهای رو به ناحیه‌ی آسیب‌دیده (و افت متقابل در لیدهای مقابل) دیده می‌شود؛ بعدها موج Q پاتولوژیک و T وارونه می‌ماند که نشانه‌ی سکته‌ی قدیمی است. محل سکته (قدامی، تحتانی، خلفی، جانبی، بطن راست) از روی اینکه کدام لیدها تغییر کرده‌اند مشخص می‌شود.
علائم در فرد: درد یا فشار قفسه‌ی سینه که به بازوی چپ، گردن، فک یا بین دو کتف می‌زند، تعریق سرد، تهوع، تنگی نفس و ضعف ناگهانی؛ در زنان، سالمندان و دیابتی‌ها ممکن است فقط خستگی شدید، تنگی نفس یا درد شکم باشد. این علائم اگر بیش از ۱۵ تا ۲۰ دقیقه طول بکشد یعنی تماس فوری با اورژانس ۱۱۵، نه نوبت مطب.
انفارکتوس تحتانی-خلفی و RBBB
Infero-posterior MI & RBBB
Qهای عمیق در II، III و aVF به‌علاوه‌ی R بلند در V1 و V2 = انفارکتوس تحتانی-خلفی. QRS پهن و RR′ در V1 = RBBB. هر وقت در RBBB موج R اولیه‌ی V1 مساوی یا بلندتر از R′ باشد، باید به انفارکتوس خلفی حقیقی فکر کرد. Q در V5 و V6 گسترش به دیواره‌ی جانبی-اپیکال را نشان می‌دهد.
انفارکتوس تحتانی-خلفی و RBBB: لیدهای فرونتال + V1
Infero-posterior MI & RBBB: Frontal Plane Leads + V1
بزرگ‌نمایی همان نوار.
انفارکتوس تحتانی و RBBB
Inferior MI and RBBB
Qهای پاتولوژیک تحتانی همراه با بلوک شاخه‌ی راست.
انفارکتوس تحتانی و قدامی-سپتال + RBBB
Inferior & Anteroseptal MI + RBBB
Q پاتولوژیک در II، III و aVF (تحتانی) و V1 تا V3 (قدامی-سپتال). RBBB با QRS پهن و نیروهای انتهایی قدامی-راست. وقتی انفارکتوس قدامی-سپتال روی RBBB سوار می‌شود، rSR′ در V1 به qR تبدیل می‌شود.
انفارکتوس قدامی-سپتال با RBBB: لیدهای سینه‌ای
Anteroseptal MI With RBBB: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای همان نوار؛ الگوی qR در V1.
LBBB آتیپیک با موج Q در I و aVL
Atypical LBBB with Q Waves in Leads I and aVL
در LBBB تیپیک، Q اولیه در I، aVL و V6 وجود ندارد. اگر در دو یا بیشتر از این لیدها Q باشد، انفارکتوس وجود دارد.
LBBB آتیپیک با اختلال اولیه‌ی T
Atypical LBBB with Primary T Wave Abnormalities
اختلال اولیه‌ی T در LBBB یعنی T هم‌جهت با انحراف اصلی QRS. در I، III، aVL و V2 تا V4 دیده می‌شود؛ محتمل‌ترین تشخیص انفارکتوس است.
انفارکتوس تحتانی-خلفی با RBBB (R پاتولوژیک)
Infero-posterior MI with RBBB
RBBB غیرمعمول چون R اولیه در V1 بلندتر از R′ است: سرنخ انفارکتوس خلفی حقیقی. R بلند اولیه‌ی V1 یک «R پاتولوژیک» است، معادل «Q پاتولوژیک» انفارکتوس قدامی.
انفارکتوس قدامی-سپتال: کاملاً تکامل‌یافته
Anteroseptal MI: Fully Evolved
QS در V1 و V2 با ST در حال برگشت و T وارونه = انفارکتوس قدامی-سپتال کاملاً تکامل‌یافته. T وارونه در V3 تا V5، I و aVL هم احتمالاً به همین انفارکتوس مربوط است.
انفارکتوس قدامی-سپتال تکامل‌یافته: لیدهای سینه‌ای
Anteroseptal MI, Fully Evolved: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای همان نوار.
انفارکتوس وسیع قدامی/قدامی-جانبی: اخیر
Extensive Anterior/Anterolateral MI: Recent
Q پاتولوژیک در V2 تا V6، I و aVL به‌علاوه‌ی بالارفتن چشمگیر ST = انفارکتوس بزرگ قدامی-جانبی. سن دقیق انفارکتوس بدون شرح حال و نوار قبلی مشخص نیست ولی احتمالاً اخیر است.
انفارکتوس وسیع قدامی-جانبی: لیدهای سینه‌ای
Extensive Anterior/Anterolateral MI: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای همان نوار.
انفارکتوس حاد قدامی
Acute Anterior MI
بالارفتن ST در لیدهای قدامی (V1 تا V4) نشانه‌ی انسداد حاد شریان نزولی قدامی چپ (LAD).
انفارکتوس تحتانی-خلفی
Infero-posterior MI
Q در II، III و aVF همراه با R بلند و T مثبت در V1 و V2 (تصویر آینه‌ای انفارکتوس خلفی).
انفارکتوس تحتانی: کاملاً تکامل‌یافته
Inferior MI: Fully Evolved
Q پاتولوژیک در II، III و aVF به‌همراه ST در حال برگشت و T وارونه‌ی متقارن. انفارکتوس تحتانی کلاسیک.
انفارکتوس تحتانی تکامل‌یافته: صفحه‌ی فرونتال
Fully Evolved Inferior MI: Frontal Plane
بزرگ‌نمایی لیدهای اندامی همان نوار.
انفارکتوس حاد تحتانی-خلفی
Acute Inferoposterior MI
بالارفتن ST تحتانی همراه با افت ST در V1 تا V3 که بازتاب آسیب خلفی است.
انفارکتوس خلفی-جانبی: کاملاً تکامل‌یافته
Postero-lateral MI: Fully Evolved
انفارکتوس خلفی «حقیقی» با R پاتولوژیک در V1 و V2 شناخته می‌شود (معادل خلفیِ Q پاتولوژیک). T بلند در همان لیدها معادل T وارونه است. کاهش نیروها در V6، I و aVL گسترش جانبی را نشان می‌دهد.
انفارکتوس خلفی-جانبی: لیدهای سینه‌ای
Postero-lateral MI: Precordial Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای سینه‌ای همان نوار.
انفارکتوس حاد تحتانی-خلفی با انفارکتوس بطن راست
Acute Inferoposterior MI with Right Ventricular MI
بالارفتن هایپراکیوت ST در II، III و aVF و افت ST در V1 و V2 (آسیب خلفی). لیدهای سینه‌ای راست V1R تا V6R انفارکتوس بطن راست را با بالارفتن ST در V3R و لیدهای مجاور نشان می‌دهند. افت متقابل ST در I و aVL.
انفارکتوس خلفی حقیقی و بطن راست (لیدهای راست)
True Posterior MI and Right Ventricular MI
لیدهای سینه‌ای راست. انفارکتوس خلفی حقیقی با بالارفتن ST در V1R (= V2 واقعی) و V2R (= V1 واقعی)؛ انفارکتوس بطن راست با بالارفتن ST در V3R تا V6R.
انفارکتوس تحتانی-خلفی قدیمی
Old Infero-posterior MI
Q تحتانی و R بلند در V1 و V2 بدون تغییر حاد ST.
انفارکتوس تحتانی قدیمی
Old Inferior MI
Q پاتولوژیک در II، III و aVF با ST طبیعی؛ اسکار قدیمی.
انفارکتوس تحتانی قدیمی، PVC و فیبریلاسیون دهلیزی
Old Inferior MI, PVCs, and Atrial Fibrillation
Q تحتانی قدیمی همراه با ریتم نامنظم AF و ضربان‌های زودرس بطنی.
انفارکتوس تحتانی قدیمی (نمونه‌ی دیگر)
Old Inferior MI
Q پاتولوژیک در لیدهای تحتانی بدون تغییر حاد.
انفارکتوس دیواره‌ی جانبی بالا (در aVL)
High Lateral Wall MI (seen in aVL)
Q و تغییرات T که فقط در aVL (و I) دیده می‌شود: انفارکتوس جانبی بالا، اغلب از شاخه‌ی دیاگونال یا سیرکومفلکس.
صفحه‌ی فرونتال: ریتم جانکشنال تسریع‌شده و انفارکتوس تحتانی
Frontal Plane: Accelerated Junctional Rhythm and Inferior MI
ریتم جانکشنال تسریع‌شده که در زمینه‌ی انفارکتوس تحتانی حاد شایع است.
انفارکتوس تحتانی-خلفی
Inferoposterior MI
Q تحتانی و R بلند در لیدهای سینه‌ای راست.
انفارکتوس تحتانی با انفارکتوس بطن راست و لیدهای راست
Inf MI with RV MI and R sided ECG leads
بالارفتن ST تحتانی؛ لیدهای V3R تا V6R که با بالارفتن ST درگیری بطن راست را تأیید می‌کنند. نکته‌ی بالینی: در این بیماران نیترات خطرناک است.
STEMI حاد تحتانی
Acute inf STEMI
بالارفتن ST در II، III و aVF با افت متقابل در I و aVL: انسداد حاد شریان کرونر راست (یا سیرکومفلکس غالب).
انفارکتوس تحتانی قدیمی
Old inf MI
Q پاتولوژیک تحتانی بدون بالارفتن ST؛ اسکار.
انفارکتوس تحتانی-خلفی قدیمی
Old interposterior MI
Q تحتانی و R بلند در V1 و V2 با T مثبت؛ اسکار قدیمی دیواره‌ی تحتانی و خلفی.
انفارکتوس حاد خلفی در نوار ۱۵ لیدی
Acute posterior MI in 15 lead ECG
لیدهای اضافه‌ی V7 تا V9 بالارفتن ST خلفی را مستقیم نشان می‌دهند، در حالی که در ۱۲ لید معمولی فقط افت ST در V1 تا V3 دیده می‌شود.
انفارکتوس حاد ناشی از انسداد شریان اصلی چپ
Acute MI due to L main occlusion
⚠️ الگوی مرگبار: بالارفتن ST در aVR (و V1) همراه با افت منتشر ST در بیشتر لیدها؛ نشانه‌ی انسداد Left Main یا ایسکمی سه‌رگی.
انفارکتوس تحتانی با RBBB
Inf MI with RBBB
Q تحتانی و بلوک شاخه‌ی راست؛ RBBB (برخلاف LBBB) تشخیص انفارکتوس را پنهان نمی‌کند.
انفارکتوس قدامی با RBBB
Anterior MI with RBBB
rSR′ در V1 به qR تبدیل شده چون انفارکتوس سپتال موج r اولیه را حذف کرده است.
STEMI حاد قدامی با LBBB
Acute anterior STEMI with LBBB
معیارهای سگاربوسا: بالارفتن ST هم‌جهت با QRS یا بالارفتن بیش از ۵ میلی‌متر ناهم‌جهت در V1 تا V3، انفارکتوس حاد را در زمینه‌ی LBBB لو می‌دهد.
انفارکتوس سپتال قدیمی با LBBB
Old septal MI with LBBB
Q در لیدهای جانبی (I، aVL، V6) که در LBBB خالص نباید باشد؛ نشانه‌ی انفارکتوس سپتال قدیمی.
T هایپراکیوت در STEMI تحتانی
Hyperacute T waves in inferior wall STEMI
Tهای بلند و پهن در لیدهای تحتانی در دقایق اول انفارکتوس، قبل از بالارفتن آشکار ST. به افت متقابل ST در I و aVL دقت کنید.
بالارفتن ST تحتانی-جانبی
Inferolateral ST Segment Elevation
بالارفتن ST با شکل صاف یا محدب معمولاً یعنی ایسکمی/آسیب ترانس‌مورال در انفارکتوس حاد؛ گاهی موقتاً در اسپاسم کرونر. برخلاف افت ST، بالارفتن اغلب محل را نشان می‌دهد: اینجا رگ مقصر معمولاً کرونر راست غالب یا سیرکومفلکس غالب است.
بالارفتن ST: لیدهای فرونتال
ST Segment Elevation: Frontal Plane Leads
بزرگ‌نمایی لیدهای اندامی همان نوار.
انفارکتوس حاد قدامی
Acute Anterior Myocardial Infarction
👤 زن ۶۳ ساله با ۱۰ ساعت درد قفسه‌ی سینه و تعریق
بالارفتن ST در لیدهای قدامی V1 تا V6، I و aVL؛ افت متقابل ST در لیدهای تحتانی.
انفارکتوس حاد تحتانی
.com: Inferior myocardial infarction
👤 مرد ۵۵ ساله با ۴ ساعت درد «له‌کننده‌ی» قفسه‌ی سینه
بالارفتن ST در لیدهای تحتانی II، III و aVF با افت متقابل ST در لیدهای قدامی. بلوک شاخه‌ی راست و برادی‌کاردی سینوسی هم در همین نوار هست.
انفارکتوس حاد در حضور LBBB
Acute Inferior Myocardial Infarction in the presence of LBBB
👤 مرد ۷۹ ساله با ۵ ساعت درد قفسه‌ی سینه
نشانه‌های انفارکتوس حاد در زمینه‌ی بلوک شاخه‌ی چپ (معیار سگاربوسا): تغییر ST هم‌جهت با QRS؛ بالارفتن ST بیش از آنچه از LBBB انتظار می‌رود (مثلاً بیش از ۵ میلی‌متر در V1 تا V3)؛ Q در دو لید جانبی متوالی.
انفارکتوس تحتانی قدیمی
Old inferior myocardial infarction
👤 مرد ۵۳ ساله با بیماری ایسکمیک قلب
Q پهن‌تر از ۱ میلی‌متر در لید III، Q پهن‌تر از ۰٫۵ میلی‌متر در aVF و Q با هر اندازه در لید II: معیار انفارکتوس تحتانی قدیمی.
انفارکتوس حاد خلفی
Acute Posterior Myocardial Infarction
👤 زن ۶۰ ساله با ۳ ساعت درد قفسه‌ی سینه
در مرحله‌ی هایپراکیوت، تصویر آینه‌ای آسیب حاد در V1 تا V3 (افت ST) دیده می‌شود؛ در مرحله‌ی تکامل‌یافته R بلند و T مثبت بلند در V1 تا V3. معمولاً با انفارکتوس تحتانی و/یا جانبی همراه است.
منابع: ECG Learning Center — University of Utah (Frank G. Yanowitz, MD) · ECG Library — Dean Jenkins & Stephen Gerred
توضیح‌های فارسی خلاصه و بازنویسی متن منابع بالا هستند و جایگزین نظر پزشک نیستند. تصاویر از سرور منابع اصلی نمایش داده می‌شوند و حقوقشان متعلق به همان منابع است.
نوار قلب (الکتروکاردیوگرام یا ECG) فعالیت الکتریکی قلب را به‌صورت چند موج روی کاغذ ثبت می‌کند. برای تفسیر درست نوار قلب، باید با سه بخش اصلی آن آشنا شوید:
- موج P: نشان‌دهنده‌ی فعالیت الکتریکی دهلیزها (حفره‌های بالایی قلب) است. این موج کوچک، اولین انقباض قلب را نشان می‌دهد.
- کمپلکس QRS: بلندترین و واضح‌ترین بخش نوار قلب است و فعالیت بطن‌ها (حفره‌های پایینی و اصلی پمپاژ) را نشان می‌دهد.
- موج T: مرحله‌ی استراحت و بازگشت قلب به حالت اولیه برای ضربان بعدی را نشان می‌دهد.
هر تغییری در شکل، فاصله یا نظم این امواج می‌تواند نشانه‌ای از یک وضعیت خاص قلبی باشد. به همین دلیل تفسیر نوار قلب باید توسط پزشک متخصص انجام شود.
فاصله‌ی منظم بین ضربان‌ها و شکل طبیعی این سه موج، نشانه‌ی یک نوار قلب سالم است. در ادامه نمونه‌های واقعی نوار قلب سالم، مشکل‌دار و خطرناک را با هم مقایسه می‌کنیم.
نمونه نوار قلب نرمال و سالم
- نوار قلبی که مشاهده می کنید نمونه یک نوار قلب نرمال و سالم است .
- در نوار قلب زیر که با شکایت از تپش قلب، تنگی نفس و درد قفسه سینه انجام شده است با توجه به نرمال بودن نتیجه نوار قلب، به بیمار توصیه می شود جهت بررسی دقیق تر علت تپش قلب، تنگی نفس و درد قفسه سینه، آزمایش اکوکاردوگرافی و هولتر ریتم انجام دهند.
همچنین مطالعه کنید: تفاوت اکو قلب و نوار قلب
پیش از هر چیز یک نکته: نوار قلب و اکو دو آزمایش کاملاً متفاوت‌اند و بسیاری از بیماران آن‌ها را با هم اشتباه می‌گیرند. نوار قلب فعالیت الکتریکی را ثبت می‌کند و اکو ساختار و عملکرد را نشان می‌دهد. اگر برای شما هر دو نوشته شده، توضیح تفاوت نوار قلب و اکو را ببینید.
🩺 جواب نوار قلب خود را آنلاین بفرستید — دکتر خسروی شخصاً بررسی می‌کند
اگر نتیجه‌ی نوار قلب دارید و نمی‌دانید خوب است یا بد، یا می‌خواهید بدانید آیا نیاز به پیگیری دارد یا خیر — عکس نوار قلب را از طریق فرم زیر بفرستید.
- این بررسی رایگان است و هیچ تعهدی ایجاد نمی‌کند
⚠️ این سرویس جایگزین ویزیت حضوری نیست — نظر اولیه‌ای است که به شما کمک می‌کند بدانید آیا نیاز به مراجعه دارید یا نه.
📈 ارسال جواب نوار قلب
تصویر یا فایل جواب نوار قلب خود را آپلود کنید (حداکثر ۵ فایل، هر فایل تا ۱۰ مگابایت)
لطفاً شماره موبایل خود را وارد کنید
کد ۶ رقمی ارسال شده را وارد نمایید
فایل شما با موفقیت ارسال شد. نتیجه بررسی پزشک به زودی از طریق پیامک به شما اطلاع‌رسانی می‌شود.
تفسیر نوار قلب ناسالم و مشکل دار
در نوار قلب زیر تغییرات خفیفی مشاهده می شود که در صورت احساس درد قفسه سینه لازم است به متخصص قلب مراجعه کرده و بررسی های دقیق تری انجام شود.
نمونه نوار قلب خطرناک
نوار قلب زیر مربوط به بیماری با تعداد ضربان قلب 140 بار در دقیقه است. برای درمان ضربان قلب بالا و آریتمی به بیمار توصیه می شود به متخصص الکتروفیزیولوژی مراجعه کرده و عمل ابلیشن انجام دهند. برای آشنایی بیشتر با نحوه انجام عمل ابلیشن کلیک کنید.
نوار قلب خطرناک زمانی گفته می‌شود که نتیجه‌ی ثبت فعالیت الکتریکی قلب نشان‌دهنده‌ی اختلالات جدی در عملکرد قلب باشد. در چنین شرایطی، ضربان قلب یا نظم انقباضات عضله‌ی قلب از حالت طبیعی خارج می‌شود و ممکن است نشانه‌ای از بیماری‌هایی مانند سکته‌ی قلبی، آریتمی شدید، یا انسداد عروق کرونر باشد.
نمونه جواب هولتر قلب چگونه است؟
هولتر قلب نوعی نوار قلب است که به‌جای چند ثانیه، فعالیت قلب را به‌مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت (یا بیشتر) ثبت می‌کند. این روش برای تشخیص مشکلاتی به‌کار می‌رود که به‌صورت گذرا و نامنظم رخ می‌دهند و ممکن است در نوار قلب کوتاه دیده نشوند، مانند تپش قلب‌های مقطعی یا آریتمی‌های گاه‌به‌گاه.
در جواب هولتر قلب، معمولاً این موارد گزارش می‌شود: میانگین، کمترین و بیشترین ضربان قلب در طول شبانه‌روز، تعداد و نوع ضربان‌های زودرس یا نامنظم، و وجود یا نبود وقفه‌های قلبی. پزشک با بررسی این گزارش، تشخیص می‌دهد که آیا ریتم قلب طبیعی است یا نیاز به درمان دارد.
جواب هولتر قلب باید حتماً توسط متخصص قلب تفسیر شود؛ زیرا اعداد و نمودارهای آن به‌تنهایی و بدون در نظر گرفتن علائم بیمار معنای دقیقی ندارند.
نوار قلب فیک (جعلی) چیست و چرا خطرناک است؟
گاهی افراد به‌دنبال «عکس نوار قلب فیک» می‌گردند، معمولاً برای ارائه به‌عنوان مدرک. اما باید بدانید که استفاده از نوار قلب جعلی هم از نظر قانونی تخلف است و هم می‌تواند برای سلامتی فرد خطرناک باشد.
پزشکان متخصص قلب به‌راحتی می‌توانند یک نوار قلب جعلی یا دستکاری‌شده را تشخیص دهند؛ زیرا یک نوار قلب واقعی الگوهای الکتریکی پیچیده، منظم و مرتبط با مشخصات فردی بیمار دارد که قابل جعل دقیق نیست. مهم‌تر از آن، تکیه بر یک نوار قلب ساختگی باعث می‌شود مشکلات واقعی قلبی فرد پنهان بماند و درمان به تأخیر بیفتد.
اگر نگران سلامت قلب خود هستید، تنها راه درست و ایمن، انجام یک نوار قلب واقعی زیر نظر پزشک است. نوار قلب واقعی هم سریع و بدون درد است و هم تنها مدرکی است که می‌تواند وضعیت واقعی قلب شما را نشان دهد.
سوالات متداول
نوار قلب سالم چه شکلی است؟
در نوار قلب سالم، امواج P، کمپلکس QRS و موج T شکل طبیعی دارند و فاصله‌ی بین ضربان‌ها منظم است. ضربان قلب طبیعی در حالت استراحت معمولاً بین ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه است.
چه زمانی نوار قلب خطرناک محسوب می‌شود؟
نوار قلب زمانی خطرناک است که نشان‌دهنده‌ی اختلالات جدی مانند آریتمی شدید، علائم سکته‌ی قلبی یا انسداد عروق کرونر باشد. در این موارد ضربان یا نظم قلب از حالت طبیعی خارج می‌شود و نیاز به مراجعه‌ی فوری به متخصص قلب است.
تفاوت نوار قلب و هولتر قلب چیست؟
نوار قلب فعالیت قلب را در چند ثانیه ثبت می‌کند، اما هولتر قلب آن را به‌مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت ثبت می‌کند. هولتر برای تشخیص مشکلاتی مفید است که به‌صورت گذرا و نامنظم رخ می‌دهند و در نوار قلب کوتاه دیده نمی‌شوند.
آیا نوار قلب نرمال یعنی قلب کاملاً سالم است؟
نه همیشه. نوار قلب نرمال بسیاری از مشکلات را رد می‌کند، اما برخی بیماری‌ها در نوار قلب لحظه‌ای دیده نمی‌شوند. در صورت وجود علائمی مانند تپش قلب یا درد قفسه‌ی سینه، ممکن است پزشک اکوکاردیوگرافی یا هولتر را هم توصیه کند.
دکتر آرزو خسروی بهترین متخصص قلب و عروق و فلوشیپ اکوکاردیوگرافی در تهران
جهت مراجعه حضوری به مطب با نوبت دهی در ارتباط باشید.
